Comment faire appel d'un refus d'invalidité de longue durée?
Afin de faire un appel fort, vous devez rassembler autant de documents que possible sur votre handicap, que vous pouvez inclure avec votre lettre d'appel.
De nombreuses personnes qui réussissent à être approuvées pour une invalidité de longue durée se voient initialement refuser. Cependant, ils sont ensuite approuvés après avoir interjeté appel. Afin de faire un appel fort, vous devez rassembler autant de documents que possible sur votre handicap, que vous pouvez inclure avec votre lettre d'appel. La plupart des assurances invalidité financées par l'employeur sont couvertes par une loi fédérale appelée ERISA, qui définit vos droits et les délais pour faire appel. Néanmoins, même si votre assurance invalidité n'est pas couverte par l'ERISA, la procédure de recours doit généralement être la même.
Partie 1 sur 4: faire les premiers pas
- 1Lisez votre lettre de refus. Si vous êtes refusé, votre compagnie d'assurance devrait vous envoyer une lettre de refus. Lisez-le attentivement. Il devrait vous dire pourquoi vous avez été refusé et également comment faire appel.
- Suivez toujours le processus d'appel décrit dans votre lettre de refus, même s'il entre en conflit avec les informations contenues dans cet article.
- 2Identifiez la raison du refus. La raison pour laquelle vous avez été refusé aura une incidence sur la manière dont vous faites appel. Par exemple, vous n'avez peut-être pas eu de preuves médicales suffisantes de votre invalidité. Dans cette situation, vous pouvez compléter votre dossier avec des dossiers médicaux supplémentaires.
- 3Notez les délais. Votre lettre de refus doit également vous indiquer les délais que vous devez respecter pour faire appel. Il est très important que vous respectiez tous les délais. Pour cette raison, notez la date limite.
- Écrivez les dates limites sur n'importe quel calendrier que vous avez, même le calendrier sur votre téléphone intelligent.
- 4Demandez votre dossier de réclamation. Dès que vous recevez votre lettre, vous devez demander une copie de votre dossier de réclamation. Assurez-vous de mettre votre demande par écrit. En vertu de la loi fédérale, la compagnie d'assurance doit vous en fournir une copie gratuitement.
- Votre lettre pourrait indiquer: «Veuillez m'envoyer une copie complète du dossier de réclamation. Je réserve tous mes droits en vertu de toute couverture applicable en vertu des polices émises. Je vous informerai à une date ultérieure lorsque j'ai l'intention de faire appel.»
- Envoyez votre demande par courrier recommandé, accusé de réception demandé. Conservez le reçu car il sert de preuve que votre lettre a été reçue.
- 5Obtenez une copie de votre régime d'assurance. Contactez les ressources humaines et demandez une copie de la politique d'invalidité de longue durée. La loi fédérale vous donne droit à une copie gratuite. Si le service des ressources humaines n'a pas de copie - ou ne vous en donnera pas, incluez cette demande avec votre demande de copie de votre dossier de réclamation.
- 6Lisez la définition de «invalidité» de votre régime. Chaque régime peut définir l'invalidité de différentes manières. Vous devez répondre à la définition de votre régime pour être admissible aux prestations. En conséquence, vous devriez lire le plan pour identifier comment il est défini.
- Par exemple, votre plan peut définir l'invalidité comme étant votre incapacité à effectuer un travail.
- D'autres définiront le handicap comme une incapacité à retourner à votre propre profession.
Votre lettre de refus doit également vous indiquer les délais que vous devez respecter pour faire appel.
Partie 2 sur 4: Collecte de preuves à l'appui
- 1Obtenez des dossiers médicaux. Parcourez votre dossier de réclamation et assurez-vous qu'il contient toutes les informations médicales nécessaires. S'il manque quelque chose, vous souhaitez l'ajouter maintenant. ERISA vous interdit d'ajouter des informations à votre dossier après avoir terminé le processus de recours administratif. Assurez-vous que votre dossier contient les dossiers médicaux suivants:
- notes du médecin
- rapports de radiologie
- rapports de chirurgie
- registres des salles d'urgence
- 2Obtenez un avis médical. Vous devriez également demander à votre médecin d'écrire un avis sur la façon dont votre handicap a affecté vos capacités mentales et physiques. Ne vous contentez pas d'un médecin qui est prêt à vous appeler «handicapé». Demandez plutôt à un médecin de vous expliquer l'étendue de vos déficiences.
- Si votre médecin actuel refuse de fournir ce rapport, trouvez un autre médecin qui le fera.
- Vous pourriez bénéficier de voir immédiatement un avocat. Un avocat qualifié peut vous aider à identifier les médecins qui sont prêts à vous aider, et l'avocat peut aider le médecin à rédiger un avis de premier ordre.
- 3Demandez à vos amis ou à votre famille d'écrire des lettres. Les amis ou la famille peuvent écrire des lettres dans lesquelles ils rapportent des observations de première main sur votre handicap. Assurez-vous qu'ils n'offrent pas d'avis médical car ils ne sont pas qualifiés pour le faire. Cependant, ils peuvent parler de la façon dont le handicap a affecté votre vie quotidienne.
- 4Obtenez un avis d'expert professionnel. Les experts professionnels sont formés pour identifier les types d'emplois que les travailleurs peuvent faire lorsqu'ils ont certaines déficiences. Vous pourriez rencontrer un expert professionnel, qui peut rédiger un rapport d'expert identifiant les emplois que vous pouvez effectuer avec votre handicap.
- Un avis d'expert professionnel est particulièrement utile si votre politique définit le «handicap» comme l'incapacité d'effectuer un travail (et pas simplement votre travail actuel).
- 5Obtenez une copie de votre dossier personnel. Un autre élément de preuve clé est le dossier personnel de votre employeur sur vous. Ce fichier peut contenir des informations importantes sur votre incapacité à effectuer votre travail en raison du handicap. Vous devez demander aux ressources humaines une copie du dossier.
- Recherchez des évaluations de travail. Par exemple, vous pourriez avoir reçu d'excellentes évaluations jusqu'au moment où vous êtes devenu invalide. C'est une preuve que le handicap a rendu votre travail trop difficile pour vous.
- 6Soumettez les déclarations de votre employeur. Votre employeur peut également expliquer comment le handicap vous a empêché de continuer à travailler. Vous devriez demander à votre employeur s'il vous écrirait une lettre.
- Vous voudrez peut-être aussi des lettres de collègues qui vous ont vu lutter contre le handicap.
- 7Trouvez des décisions sur le handicap d'autres agences. Vous avez peut-être également fait une demande d'invalidité de la sécurité sociale ou d'un régime d'invalidité de retraite. Vous pouvez soumettre les décisions de ces autres agences si elles ont constaté que vous étiez invalide. Parcourez vos papiers et trouvez toutes les lettres vous approuvant pour différents programmes d'invalidité.
- Chaque programme a une norme différente pour ce qui est qualifié de handicapé. Pour cette raison, vous n'êtes pas automatiquement admissible à l'invalidité de longue durée simplement parce que vous êtes admissible à la sécurité sociale. Cependant, une détermination d'invalidité de la Social Security Administration (ou de toute autre agence) est une preuve à l'appui que vous êtes handicapé.
- 8Demandez à l'agent des réclamations ce que vous devriez obtenir d'autre. Il peut y avoir d'autres preuves qui pourraient être utiles pour votre cas. Vous devriez demander à votre agent des réclamations. Par exemple, vous souhaiterez peut-être obtenir les éléments suivants, en fonction de votre situation:
- des analyses de sang
- rayons X
- IRM
- un journal de la douleur, dans lequel vous documentez comment le handicap vous a affecté au quotidien
Néanmoins, même si votre assurance invalidité n'est pas couverte par l'ERISA, la procédure de recours doit généralement être la même.
Partie 3 sur 4: faire appel
- 1Soumettez une lettre d'appel. Votre lettre de refus devrait vous dire comment faire appel. En règle générale, vous devrez rédiger une lettre d'appel. Cependant, il n'y a pas de langage magique que vous devez inclure dans votre lettre d'appel. Au lieu de cela, vous devez simplement indiquer clairement que vous faites appel. Incluez les informations suivantes dans votre lettre:
- Un aperçu de votre position.
- Une explication de la façon dont les preuves montrent que vous êtes invalide en fonction de la définition de votre politique.
- Identification de tous les documents justificatifs et de leur lien avec votre appel.
- Une déclaration que vous poursuivrez avec votre appel jusqu'à ce qu'il soit approuvé.
- 2Incluez vos preuves avec la lettre. Vous devez inclure les preuves dans la même enveloppe que votre lettre. Rassemblez tous les rapports, lettres et dossiers médicaux et placez-les dans un ordre logique. Vous devez les mettre dans le même ordre que vous les avez mentionnés dans votre lettre d'appel.
- N'envoyez que des copies de tout sauf instruction spécifique d'inclure les originaux.
- Envoyez le paquet entier par courrier certifié, accusé de réception demandé.
- 3Faites un suivi avec la compagnie d'assurance. Quelques semaines après avoir soumis votre appel, vous devez appeler la compagnie d'assurance et lui demander si elle l'a bien reçue. Demandez également comment votre appel progresse.
- 4Recevez une décision. Lorsque vous soumettez votre appel, quelqu'un de nouveau à la compagnie d'assurance examinera les informations. Cette personne ne sera pas la même personne qui vous a refusé au départ, mais sera plutôt quelqu'un de plus haut. Dans le cadre de l'ERISA, la compagnie d'assurance dispose d'au moins 60 jours pour effectuer un examen.
- La compagnie d'assurance devrait vous envoyer un résultat par la poste. La lettre doit expliquer pourquoi ils accordent votre invalidité de longue durée ou pourquoi ils vous refusent.
- 5Plainte auprès du service des assurances de votre état. Chaque État a une agence qui supervise le secteur des assurances dans cet État. Si vous pensez que vous avez été refusé à tort une invalidité de longue durée, vous pouvez déposer une plainte auprès du département de votre état.
- Vous pouvez trouver votre département en effectuant une recherche en ligne. Tapez "votre état" et "département des assurances" dans votre navigateur Web préféré.
- 6Continuez avec les appels. Si votre appel est rejeté, vous pouvez faire appel devant un tribunal de district fédéral. Cependant, vous ne pouvez pas compléter le dossier avec de nouvelles informations médicales. Si vous voulez faire appel, vous devriez d'abord parler à un avocat.
- En fonction de votre compagnie d'assurance, vous pourriez avoir la possibilité de faire appel à deux reprises avant de faire appel devant un tribunal de district fédéral. Ce serait idéal, car vous pourriez continuer à compléter le dossier avec plus d'informations médicales.
Suivez toujours le processus d'appel décrit dans votre lettre de refus, même s'il entre en conflit avec les informations contenues dans cet article.
Partie 4 sur 4: demander de l'aide juridique
- 1Obtenez des références à un avocat. Vous devriez obtenir une aide juridique dès que possible. Le processus d'appel est généralement compliqué et les compagnies d'assurance profiteront de votre manque de familiarité. Une échéance manquée et vous pourriez vous voir refuser à jamais des avantages. Vous pouvez commencer par obtenir des références à un avocat spécialisé dans ERISA. Regardez dans les endroits suivants:
- Demandez à vos amis ou à votre famille. Ils ont peut-être fait appel d'un refus d'invalidité de longue durée et peuvent recommander leur avocat.
- Demandez à un autre avocat. Vous avez peut-être fait appel à un avocat pour rédiger un testament ou pour vous aider à acheter une maison. Appelez cette personne et demandez à être référée à un avocat ERISA.
- Utilisez un service de référence. La plupart des États ont des associations du barreau, qui sont des organisations composées d'avocats. Beaucoup d'entre eux vous fourniront une référence gratuite à l'un de leurs membres.
- Regardez dans l'annuaire téléphonique. Les avocats font toujours de la publicité dans les pages jaunes, vous devriez donc vérifier si l'un d'eux fait de la publicité comme étant spécialisé dans les appels pour personnes handicapées ou ERISA.
- 2Planifiez une consultation. Une fois que vous avez le nom d'un avocat, vous devez appeler et planifier une consultation. Les consultations durent généralement de 15 à 30 minutes et sont l'occasion pour vous d'expliquer votre situation et de vous faire une idée de l'avocat.
- Demandez également combien l'avocat facture pour la consultation. Certains offrent des consultations gratuites. Cependant, d'autres les proposent également à un tarif réduit.
- N'hésitez pas à payer des frais pour la consultation. Les consultations gratuites ne sont peut-être guère plus que des situations de «rencontre et d'accueil» où l'avocat essaie de vous vendre ses services.
- 3Posez des questions lors de votre consultation. Vous devez préparer votre première réunion en rédigeant une liste de questions. Vous devriez avoir le temps de poser des questions après avoir décrit votre situation. Pensez à poser l'une des questions suivantes:
- Quelle expérience l'avocat a-t-il dans les appels en cas d'invalidité de longue durée? Combien de cas ont-ils traités qui sont similaires au vôtre?
- Quelle est l'issue probable de votre appel?
- Combien coûte l'avocat? Sont-ils prêts à facturer un montant forfaitaire ou ne facturent-ils qu'à l'heure? Offriront-ils des frais «conditionnels», où ils ne facturent aucuns frais à l'avance, mais obtiendront un pourcentage de votre chèque d'invalidité si vous gagnez?
- Comment allez-vous communiquer? Et qui vous donnera des mises à jour sur l'affaire - l'avocat ou un assistant?
- 4Engagez l'avocat. Vous devriez probablement embaucher un avocat si vous les avez aimés et que leurs honoraires sont raisonnables. Un avocat expérimenté peut probablement rassembler les preuves nécessaires plus rapidement que vous ne le pouvez. Ils ont également probablement des liens avec des médecins qui peuvent fournir des avis médicaux d'experts. Si vous souhaitez engager un avocat, appelez-le et renseignez-vous sur les prochaines étapes.
- L'avocat doit vous envoyer une «convention d'honoraires» ou une «lettre de mission» à signer. Cet accord doit énoncer en détail ce que l'avocat fera pour vous et comment vous serez facturé. Lisez la lettre et ne signez pas tant que vous n'êtes pas d'accord avec tout ce qu'elle contient.
Questions et réponses
- Combien de temps dure une invalidité de longue durée?Cela dépend entièrement de la réglementation de la compagnie d'assurance. Les bénéficiaires d'ILD sont considérés comme incapables de s'acquitter des tâches de leur emploi. Après une durée prédéterminée, ex. deux ans, la compagnie d’assurance peut déterminer que l’employé n’est pas incapable d’exercer les fonctions de «tout» emploi. C'est ce qu'on appelle un «changement de définition».
Les commentaires (1)
- Très bien écrit, et a répondu à de nombreuses questions que j'avais sur la façon de faire appel de mon refus de prestations de ma compagnie d'assurance invalidité de longue durée. J'y ferai référence au cours du processus.
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Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
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