Comment rédiger un diagnostic médical?
Quelle est la différence entre un diagnostic infirmier et un diagnostic médical?
Il est important de savoir rédiger un diagnostic médical. Il y a quelques étapes que vous devez suivre pour que vous, ou d'autres personnes amenées plus tard, sachez ce qui a été nécessaire pour établir un diagnostic.
- 1N'oubliez pas que l'auditoire d'un diagnostic écrit comprend la terminologie médicale. Vous pourrez utiliser un libellé approprié pour discuter avec les professionnels de la santé.
- 2Énoncez les symptômes que le patient vous présente. Répertoriez chaque panneau d'avertissement qui existe pour chaque indication.
- 3Considérez les faits de l'histoire et des notes d'évaluation physique ou médicale.
- Suivez-les chronologiquement à partir de la visite initiale tout au long de l'histoire du patient pour confirmer tout lien entre les symptômes.
- Éliminez les diagnostics qui ne correspondent pas à votre patient grâce à une série de considérations et d'exclusions.
- 4Expliquez votre raisonnement en rassemblant toutes les informations médicales, ainsi que les traits personnels du patient. Les données apparemment banales d'une personne peuvent indiquer un problème médical dans un autre cas.
Il est important de savoir rédiger un diagnostic médical. - 5Expliquez clairement pourquoi vous avez choisi ce diagnostic particulier à donner au patient.
- Soulignez les tests qui ont déjà été effectués pour montrer la raison du problème.
- Expliquez comment ces évaluations ont confirmé votre diagnostic et montrent des preuves concluantes.
- Utilisez des informations factuelles, telles que des citations de résultats de tests, pour confirmer votre identification du problème du patient.
- Identifiez les problèmes organiques (le cas échéant) qui ont influencé la décision pour ce diagnostic.
- 6Créez votre diagnostic bien pensé pour vous assurer que les faits parlent d'eux-mêmes et que la plainte du patient y est liée.
- 7Écrivez les recommandations que vous voyez pour les tests périodiques et montrez que c'est dans le meilleur intérêt du patient.
- Organisez ce test avec le patient, en lui laissant une explication du calendrier le plus avantageux.
- Soulignez la nécessité de soins futurs.
- Discutez de votre compréhension de la perception que le patient a de votre diagnostic.
- 8Soutenez votre décision concernant le diagnostic correct en énonçant les faits qui se rapportent aux résultats trouvés dans les tests appropriés.
- N'oubliez pas que la documentation relative aux patients peut être utilisée dans les affaires judiciaires, alors gardez-la factuelle.
- Assurez-vous que le patient est pleinement conscient de la signification du diagnostic.
- Vous devez étayer votre diagnostic avec un raisonnement médical factuel pour éviter les poursuites pour faute professionnelle.
- Stylo
- L'ordinateur
- Logiciel de dossier médical
Questions et réponses
- Quelle est la différence entre un diagnostic infirmier et un diagnostic médical?Un diagnostic médical concerne une maladie ou un état de santé. Un diagnostic infirmier traite de la réponse humaine aux problèmes de santé réels ou potentiels et aux processus de la vie.
Lisez aussi:
Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
En parallèle
