Comment rédiger un diagnostic infirmier?

Pour rédiger un diagnostic infirmier dans le cadre d'un plan de soins infirmiers, commencez par observer les symptômes de votre patient et demandez-lui comment il se sent.

Un diagnostic infirmier est un bref énoncé en trois parties qui forme la base d'un plan de soins infirmiers. La rédaction de plans de soins infirmiers hypothétiques est un exercice de réflexion critique pour les étudiantes en sciences infirmières. Contrairement à un diagnostic médical, qui identifie une maladie ou une condition médicale spécifique, un diagnostic infirmier analyse les besoins du patient.

Partie 1 sur 3: collecte et analyse des données

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Observez les symptômes du patient. Prenez note des blessures du patient ou des symptômes de son état. Formulez une description de base du problème que le patient semble avoir, en fonction des signes et des symptômes que vous voyez.
- Par exemple, si vous avez un patient qui a reçu un diagnostic de lésion cérébrale traumatique, il peut sembler confus et désorienté. Vous pourriez écrire qu'ils ne semblent pas comprendre où ils se trouvent ou pourquoi ils sont à l'hôpital.
- Ne vous inquiétez pas de l'utilisation de la terminologie officielle à ce stade. Vous pouvez "traduire" vos observations plus tard. Concentrez-vous sur ce que vous voyez dans vos propres mots.
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Parlez au patient et à ses proches de ce qu'ils ressentent. Votre diagnostic infirmier réel comprend des informations sur le patient ainsi que sur ceux qui l'entourent. Les membres de la famille et les amis peuvent fournir des détails sur les changements de comportement et d'apparence du patient. Ils peuvent également vous dire comment l'état du patient les affecte.
- Posez des questions au patient pour mieux comprendre sa réponse à son état et comment il fait face à divers symptômes. Par exemple, si vous avez un patient qui a reçu un diagnostic de lésion cérébrale traumatique, vous pourriez lui demander s'il sait où il se trouve ou pourquoi il s'y trouve. Vous pouvez également leur demander quel jour il est, ou qui est le président, pour mieux comprendre leur lien avec la réalité.
- La réponse et l'attitude des amis et de la famille peuvent également avoir un impact sur les problèmes du patient. Par exemple, si le conjoint du patient est stressé ou anxieux, il peut augmenter l'anxiété du patient.
Questions possibles à poser

Qu'est-ce qui rend le symptôme meilleur ou pire?
Qu'avez-vous fait pour obtenir un soulagement?
Comment caractériseriez-vous le symptôme?
Comment le symptôme est-il évalué sur une échelle de gravité de 1 à 10?
Quand le symptôme a-t-il commencé? L'apparition est-elle soudaine ou progressive?
Combien de temps dure le symptôme?
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Évaluez la réponse du patient à ses symptômes. Regardez ce que le patient a fait pour soulager ses symptômes et comment il fait face à toute douleur ou perte de fonctionnement. Tenez compte de l'attitude du patient et de la manière dont il traite les personnes qui l'entourent, y compris ses proches et les fournisseurs de soins de santé.
- Par exemple, si le patient est provocateur et s'en prend à ses proches ou aux fournisseurs de soins de santé, il peut ressentir beaucoup de douleur ou avoir des niveaux élevés d'anxiété.
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Distinguer les données objectives et subjectives. Les données subjectives sont ce que le patient vous dit sur ce qu'il ressent. C'est leur perception et ne peut être vérifiée. Les données objectives, quant à elles, proviennent d'observations mesurables et vérifiables à l'aide de méthodes scientifiques.
- Les données à l'appui de votre diagnostic réel peuvent être objectives ou subjectives. Les données objectives sont généralement plus importantes pour former la base de votre diagnostic. Cependant, les données subjectives, en particulier concernant le niveau de douleur du patient, peuvent être importantes à la fois pour votre diagnostic et votre plan de soins global.
- Par exemple, les données subjectives seraient le patient disant qu'il se sentait étourdi ou confus. Ces données subjectives peuvent être quantifiées à l'aide de données objectives, telles que la pression artérielle du patient est de 90/60 et son pouls de 110.
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Identifiez le problème que votre diagnostic infirmier traitera. Recherchez des modèles dans les données que vous avez collectées. Divers signes et symptômes peuvent se regrouper et indiquer le bon diagnostic.
- Concentrez-vous sur l'expérience du patient et de son entourage, pas sur le diagnostic médical. Un diagnostic infirmier reflète l'individu. Il n'y aura pas deux diagnostics infirmiers identiques, même pour deux patients diagnostiqués avec la même condition.
- Par exemple, disons que votre patient reçoit un diagnostic de commotion cérébrale. Votre diagnostic infirmier comprendra ce dont votre patient a besoin pour remédier à cette maladie. Cela peut inclure des contrôles réguliers pour s'assurer que le patient reste éveillé. Posez des questions comme "quel jour est-il?" et "où êtes-vous?", pour vous assurer que le patient est orienté avec le temps et le lieu, et également surveiller les signes de confusion.
- Les patients auront souvent plus d'un problème à résoudre. Diagnostiquez chaque problème séparément.
Conseil: Dans la mesure du possible, vérifiez votre diagnostic avec le patient, sa famille ou une autre infirmière avant de commencer à travailler sur votre plan de traitement. Par exemple, si vous avez un patient avec une lésion cérébrale traumatique et que vous avez diagnostiqué une «confusion chronique», vous pourriez parler à la famille et à d'autres infirmières pour confirmer que le patient semble constamment confus et désorienté.

Vous pouvez considérer votre diagnostic infirmier comme une feuille de route qui aidera le médecin à poser plus facilement son diagnostic.

Partie 2 sur 3: identification des facteurs connexes

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Recherchez la source du problème du patient. Une fois que vous aurez diagnostiqué le problème que vous aborderez du point de vue des soins infirmiers, déterminez pourquoi le patient a ce problème. Cela vous aidera à décider quelles interventions infirmières permettront d'atténuer le problème.
- Par exemple, supposons que vous ayez diagnostiqué une douleur chronique. Le patient a récemment subi une lésion médullaire. La lésion de la moelle épinière est probablement la cause ou la source de cette douleur.
- Le diagnostic médical du patient peut fournir quelques indications ici. Par exemple, si vous avez un patient qui a récemment reçu un diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), cette maladie est très probablement la source de votre diagnostic infirmier de toux persistante.
- Gardez à l'esprit que les patients peuvent avoir plus d'un diagnostic. Il est préférable de les classer par ordre de gravité afin de répondre plus facilement aux besoins du patient. Vous pouvez les trouver énumérés par ordre de préoccupation sur le synopsis du médecin. Il est normal que l'ordre change au cours du traitement, alors soyez attentif aux besoins changeants du patient.
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Évaluez les antécédents du patient et son état de santé général. Passez en revue le dossier et les dossiers du patient pour déterminer les facteurs liés à son état actuel. Les rapports de laboratoire et les conversations avec d'autres membres de l'équipe de soins de santé peuvent également être pertinents.
- Par exemple, si le patient est un fumeur chronique, son tabagisme peut être un facteur lié à sa toux persistante ou à sa difficulté à respirer.
- Le patient et ses proches peuvent également vous donner un aperçu de ses antécédents médicaux et vous informer des récents changements de comportement.
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Incluez les problèmes potentiels lors de la détermination des facteurs connexes. Sur la base de votre connaissance de l'état du patient, répertoriez les symptômes ou les problèmes qu'il pourrait rencontrer en raison de ses symptômes actuels pendant le traitement. Pensez à d'autres symptômes ou problèmes qui ont tendance à se regrouper avec les problèmes du patient.
- Par exemple, si vous avez un patient qui a une toux persistante, une perturbation du rythme du sommeil liée à la toux serait un problème potentiel lié au diagnostic initial. Anticiper ces problèmes potentiels vous aide à personnaliser le traitement pour le patient.

Votre diagnostic infirmier ne doit pas faire d'hypothèses sur ce que sera ce diagnostic — Le médecin diagnostique toujours le patient et votre diagnostic infirmier ne doit pas faire d'hypothèses sur ce que sera ce diagnostic.

Partie 3 sur 3: faire votre jugement clinique

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Trouvez le diagnostic infirmier le plus approprié. Recherchez la terminologie officielle du problème que vous avez observé. Utilisez le NANDA-I et tous les autres manuels de soins infirmiers dont vous disposez pour vous guider. Notez la terminologie officielle qui correspond le mieux aux besoins et à l'état du patient.
- Une fois que vous avez le diagnostic infirmier, vous pouvez également rechercher les résultats potentiels et les interventions infirmières qui conviennent à votre patient. Considérez comment chacun de ces éléments s'applique à ce patient en particulier.
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Rassemblez les facteurs liés à votre diagnostic. La partie suivante de votre diagnostic infirmier énumère les facteurs ou causes liés au problème du patient. Recherchez les termes standardisés pour ces facteurs dans vos manuels, si vous ne les connaissez pas déjà.
- Les facteurs connexes constituent la deuxième partie de votre diagnostic infirmier. Après le diagnostic spécifique, écrivez «lié à» (également abrégé «r / t») ou secondaire à, suivi de la liste des sources ou des causes que vous avez trouvées pour ce problème.
- Par exemple, supposons que vous ayez un patient souffrant de confusion chronique après une lésion cérébrale traumatique. Vous pourriez écrire cela comme «confusion chronique r / t possible traumatisme crânien» ou «confusion chronique secondaire à une lésion cérébrale traumatique confirmée par IRM».
- Assurez-vous de travailler dans le cadre du diagnostic du médecin. Si le diagnostic n'est pas définitif, référez-vous au diagnostic de travail comme «possible».
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Résumez les données dans une instruction "aeb". «AEB» est une abréviation courante en soins infirmiers pour «comme en témoigne». Passez au crible les données que vous avez recueillies pour isoler les caractéristiques qui démontrent le problème que vous avez diagnostiqué.
- Vos manuels auront probablement des listes de caractéristiques à rechercher qui sont liées à un diagnostic particulier. Cependant, n'incluez que les caractéristiques que vous avez observées chez ce patient.
- Notez si les données sont subjectives ou objectives.
Exemples de diagnostic infirmier

Douleur chronique r / t lésion de la moelle épinière déclarations du patient AEB, demande de médicaments contre la douleur, incapacité de terminer le traitement sans c / o douleur.

Confusion chronique r / t traumatisme crânien désorientation AEB et dysfonctionnement cognitif.

Un diagnostic infirmier analyse les besoins du patient — Contrairement à un diagnostic médical, qui identifie une maladie ou une condition médicale spécifique, un diagnostic infirmier analyse les besoins du patient.

Conseils

Un bon diagnostic infirmier indiquera au médecin ce qui ne va pas chez le patient, ce dont il a besoin et pourquoi. Cependant, il ne fait pas réellement de diagnostic. Le médecin diagnostique toujours le patient et votre diagnostic infirmier ne doit pas faire d'hypothèses sur ce que sera ce diagnostic.
Il est préférable de dire qu'un patient "apparaît" ou "semble" souffrir de ses symptômes ou du diagnostic suspecté jusqu'à ce que le médecin finalise son diagnostic officiel.
Vous pouvez considérer votre diagnostic infirmier comme une feuille de route qui aidera le médecin à poser plus facilement son diagnostic. Cependant, cela ne doit pas orienter le médecin dans une direction particulière.
Considérez-vous comme l'avocat du patient. Exprimez-vous pour leurs besoins, tels que «ce patient peut avoir besoin de plus de médicaments contre la douleur parce que leur dose actuelle ne contrôle pas leur douleur». Vous pouvez également suggérer d'autres tests si vous pensez qu'ils sont nécessaires. Gardez simplement à l'esprit que le médecin prendra la décision finale concernant le traitement.

Mises en garde

Les écoles et les hôpitaux ont chacun leurs propres règles de documentation qui peuvent différer de la formule de diagnostic infirmier présentée dans cet article ou des règles que vous avez apprises précédemment. Suivez toujours les règles de documentation de l'établissement où vous étudiez ou travaillez.

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