Comment signaler une fraude à l'assurance-maladie?
Vous pouvez appeler la hotline nationale contre la fraude au 1-800-MEDICARE pour signaler la fraude au BIG. L'OIG a également un formulaire en ligne que vous pouvez remplir pour signaler une fraude à Medicare.
Dans le contexte de Medicare, le système de fraude comprend la facturation de Medicare pour des services qui n'ont pas été fournis ou l'augmentation du montant du paiement sur les formulaires de réclamation. Les prestataires de soins de santé qui facturent intentionnellement de faux frais à Medicare coûtent des milliards de dollars aux contribuables par an et mettent en danger la santé des bénéficiaires de Medicare. Si vous soupçonnez un fournisseur de soins de santé de fraude Medicare, vous pouvez signaler l'activité au gouvernement américain ou à votre agence nationale Medicare.
Méthode 1 sur 2: signaler à votre agence nationale d'assurance-maladie
- 1Étudiez vos formulaires de réclamation. Si vous soupçonnez une fraude ou un abus, étudiez les entrées de vos formulaires de réclamation et comparez-les aux enregistrements antérieurs.
- Lorsque vous consultez votre médecin ou commandez des fournitures médicales, notez vous-même les dates ainsi que les services ou fournitures que vous recevrez. Comparez-les avec les informations figurant sur les formulaires que vous recevez de Medicare, comme votre avis de synthèse Medicare.
- Si vous trouvez des éléments sur vos formulaires Medicare dont vous n'avez aucune trace, ces éléments peuvent être une preuve de fraude.
- 2Appelez votre médecin. Si vous trouvez un écart, appelez votre médecin avant de signaler une fraude pour vous assurer que les frais douteux n'ont pas été commis par erreur.
- De simples erreurs d'écriture peuvent être corrigées et n'atteignent généralement pas le niveau d'intention requis pour prouver un abus ou une fraude. Si l'erreur est constatée, votre fournisseur de soins de santé peut la corriger avec Medicare et émettre une nouvelle réclamation avec le montant mis à jour.
- Il se peut également que vous ayez reçu un service sans en avoir connaissance, ou que vous ne compreniez pas le codage utilisé et que vous soupçonniez que l'élément sur le formulaire de réclamation Medicare est incorrect alors qu'il est réellement exact.
Vous n'avez pas besoin d'être un bénéficiaire de Medicare ou un fournisseur de soins de santé pour déposer une plainte pour fraude. - 3Rassemblez des détails sur l'activité. Avant de soumettre votre rapport, rassemblez autant de détails que possible sur les accusations que vous jugez frauduleuses.
- Des exemples d'abus ou de fraude dans le domaine de l'assurance-maladie incluent les fournisseurs facturant à Medicare des équipements que vous n'avez jamais commandés ou reçus, ou les prestataires de soins de santé facturant à Medicare des services qui ne vous ont jamais été fournis.
- La fraude va des opérations à grande échelle menées par des institutions nationales aux prestataires de soins de santé individuels travaillant à petite échelle.
- 4Contactez le programme SMP le plus proche. La patrouille principale de Medicare enquête sur la fraude et peut vous aider à déposer votre rapport ainsi qu'à répondre à toutes vos questions.
- Le SMP peut également vous aider si vous ne vous sentez pas à l'aise de parler à votre fournisseur de soins de santé ou à votre fournisseur de soins de santé, ou si vous avez l'intention de rester anonyme et que vous ne voulez pas qu'il sache que vous avez des soupçons.
- Si vous ne savez pas comment contacter SMP, vous pouvez utiliser le localisateur SMP à l'adresse http://smpresource.org/Locator/Default.aspx?State=.
- 5Soumettez un rapport de fraude à l'agence appropriée. Si vous n'êtes pas satisfait des réponses que vous avez reçues de votre fournisseur de soins de santé, vous devez informer les autorités de l'État de vos soupçons.
- Vous pourrez peut-être également signaler une fraude à votre service de police local.
Si vous trouvez un écart, appelez votre médecin avant de signaler une fraude pour vous assurer que les frais douteux n'ont pas été commis par erreur.
Méthode 2 sur 2: faire rapport au bureau de l'inspecteur général
- 1Contactez votre fournisseur de soins de santé. Si vous trouvez des divergences sur votre formulaire de réclamation, vérifiez auprès de votre fournisseur de soins de santé pour vous assurer qu'elles ne sont pas le résultat d'une erreur innocente.
- Tenez vos propres registres des services de soins de santé et des fournitures que vous recevez et assurez-vous que vos formulaires Medicare contiennent les mêmes informations que celles que vous avez dans vos propres dossiers.
- Les erreurs administratives peuvent être corrigées et le fournisseur de soins de santé peut soumettre un nouveau formulaire de demande à Medicare avec des entrées mises à jour.
- 2Rassemblez des informations pour votre rapport. Avant de signaler une fraude présumée, assurez-vous de disposer de suffisamment d'informations pour permettre au BIG de mener une enquête complète.
- Le BIG a besoin des noms et des informations d'identification de votre fournisseur de soins de santé, des services que vous interrogez et de la date à laquelle ces services auraient été fournis, et du montant du paiement approuvé par Medicare.
- Vous devez également être prêt à fournir votre nom et votre numéro d'assurance-maladie ainsi que les raisons pour lesquelles vous pensez que le montant était erroné et n'aurait pas dû être payé.
- 3Apprenez la différence entre la fraude et l'abus. Avoir une compréhension de base de ce qui constitue une fraude peut vous aider à éviter de porter de fausses accusations.
- L'abus comprend des actes tels que la surfacturation des services ou le dégroupage des services, qui se produit lorsqu'un fournisseur de soins de santé facture séparément les composants individuels d'un service plutôt que les frais uniques pour le service dans son ensemble.
- Contourner les règles constitue un abus, alors que la tromperie intentionnelle peut être une fraude. La différence entre les deux est en grande partie une question d'intention.
- Vous pouvez signaler les abus et les fraudes au BIG; cependant, si vous n'avez aucune preuve de tromperie intentionnelle, vous devez vous abstenir de dire que les actes étaient frauduleux.
- Par exemple, un médecin peut délibérément soumettre des réclamations à Medicare pour un niveau de service supérieur à celui qu'il a réellement fourni, dans le but d'obtenir plus d'argent de Medicare. Cette loi constitue une fraude en vertu de la Loi fédérale sur les fausses réclamations. Les sanctions civiles pour une telle violation comprennent des amendes de 3730€ à 7460€ par fausse réclamation. Il pourrait également faire face à des sanctions pénales.
- Un autre type de fraude implique que les fournisseurs de soins de santé reçoivent de l'argent en échange de renvois à un autre fournisseur de soins de santé. Cela enfreint la loi fédérale anti-Kickback, qui en fait un crime pour les prestataires de soins de santé de payer ou de recevoir volontairement des pots-de-vin pour des articles ou des services remboursables par Medicare.
Si vous soupçonnez un fournisseur de soins de santé de fraude Medicare, vous pouvez signaler l'activité au gouvernement américain ou à votre agence nationale Medicare. - 4Contactez le BIG. Le BIG a le pouvoir d'exclure les individus et les organisations qui se livrent à des fraudes et abus de Medicare, ainsi que d'imposer des sanctions civiles pour certaines violations.
- Vous pouvez appeler la hotline nationale contre la fraude au 1-800-MEDICARE pour signaler la fraude au BIG.
- L'OIG a également un formulaire en ligne que vous pouvez remplir pour signaler une fraude à Medicare. Ce formulaire est disponible à l'adresse https://forms.oig.hhs.gov/hotlineoperations/report-fraud-form.aspx.
- Lorsque vous faites un rapport au BIG, toutes les informations d'identification que vous fournissez sur vous-même restent confidentielles. Le BIG ne dira pas à vos prestataires de soins de santé que vous les avez signalés. Cependant, vous pouvez également saisir votre réclamation de manière anonyme.
- Vous pouvez faire rapport au BIG, peu importe qui vous êtes. Vous n'avez pas besoin d'être un bénéficiaire de Medicare ou un fournisseur de soins de santé pour déposer une plainte pour fraude.
- Vous pouvez également signaler une fraude en envoyant un compte écrit par courrier au bureau HHS de l'inspecteur général au HHS Tips Hotline, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 ou aux Centers for Medicare and Medicaid Services du Medicare Beneficiary Contact Center., Boîte postale 39, Lawrence, KS 66044.
- 5Coopérez à toute enquête de suivi. Si vous n'avez pas déposé votre rapport de manière anonyme, les enquêteurs peuvent vous contacter pour vous poser des questions supplémentaires sur votre rapport.
- Pendant que vous décidez de déposer votre rapport de manière anonyme, gardez à l'esprit que le fait de ne pas inclure les informations de contact peut empêcher le BIG de mener une enquête plus complète, car les enquêteurs ne peuvent pas vous contacter s'ils se trouvent dans une impasse lors de l'examen de votre rapport et ont besoin d'informations supplémentaires..
- Vos coordonnées ne sont partagées au sein du ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux que dans le but d'enquêter sur votre rapport. La divulgation publique de vos informations est interdite par la loi fédérale.
- Sous certaines conditions, vous pouvez être éligible à une récompense allant jusqu'à 750€ si vous faites un rapport spécifique de fraude Medicare qui conduit au recouvrement de 75€ ou plus d'argent Medicare.
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Questions et réponses
- En tant qu'infirmière spécialisée en soins palliatifs, je crois que mon entreprise facture frauduleusement les patients qui devraient être interrompus car ils ne répondent pas aux critères. Ils ont même ajouté de faux diagnostics. Que fais-je?Avant de signaler une fraude, assurez-vous de connaître les règles de facturation afin d'éviter les erreurs honnêtes et d'aider à mettre fin à ce qui pourrait être considéré comme une fraude avant qu'elle ne se produise. Vous voudrez peut-être rencontrer un avocat expérimenté dans le domaine de la santé; ils peuvent avoir un service de référence. Vous pouvez également contacter l'Association européenne des infirmières et infirmiers.
Les commentaires (1)
- Je travaille avec des aînés de la communauté et partage avec eux tous les types de conseils utiles. C'était très instructif, merci.
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Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
