Comment signaler une fraude à Medicaid?
Si vous remarquez des frais suspects sur vos formulaires de réclamation Medicaid, parlez-en à votre fournisseur de soins de santé avant de déposer un rapport de fraude.
La fraude Medicaid se produit lorsqu'un fournisseur de soins de santé fournit sciemment de fausses informations sur les formulaires de réclamation dans le but de recevoir plus d'argent. La fraude et les abus gaspillent des ressources limitées qui pourraient autrement être utilisées pour fournir les prestations médicales nécessaires aux Européens à faible revenu. Bien que Medicaid soit un programme fédéral, chaque État est responsable de l'administration des fonds du programme. Si vous pensez avoir été témoin d'une fraude Medicaid, vous pouvez signaler l'activité soit à l'agence Medicaid de votre état, soit directement au gouvernement fédéral.
Méthode 1 sur 2: signaler à votre agence nationale Medicaid
- 1Comparez votre explication des avantages à vos propres dossiers. Notez chaque fois que vous recevez des fournitures ou des services médicaux et assurez-vous que les entrées sur l'EOB correspondent à vos propres dossiers et informations sur les services ou fournitures que vous avez reçus.
- Les entrées sur votre EOB que vous ne comprenez pas, ou des dates qui ne vous sont pas familières, pourraient potentiellement être la preuve d'un abus ou d'une fraude de Medicaid.
- 2Contactez votre fournisseur de soins de santé. Si vous trouvez des divergences sur vos formulaires de réclamation, signalez-les à votre fournisseur de soins de santé pour exclure une erreur innocente.
- Bien qu'une entrée étrange sur votre EOB puisse être une preuve de fraude, elle peut également être le résultat d'une simple erreur d'écriture. Il se peut aussi que vous ne compreniez tout simplement pas les codes ou les descriptions utilisés, mais qu'ils soient parfaitement légitimes. Votre fournisseur de soins de santé pourra peut-être vous les expliquer.
Pour déposer un rapport de fraude, vous devez avoir des informations sur le bénéficiaire ainsi que sur les frais suspects. - 3Rassemblez autant d'informations que possible. Pour que l'agence d'État ou toute autre autorité puisse enquêter de manière approfondie sur votre rapport, vous devez fournir des détails sur les comptes et les frais potentiellement frauduleux.
- Les informations pertinentes peuvent inclure les noms et les numéros Medicaid des clients Medicaid concernés, les noms et coordonnées des prestataires de soins de santé, ainsi que des détails sur les services ou fournitures en cause, y compris les dates et les montants.
- Si vous avez un parent dans une maison de retraite et constatez des retraits non autorisés de son compte de fonds Medicaid, cela peut être une preuve de fraude.
- 4Trouvez les coordonnées de votre état. Chaque État dispose de différentes agences et entités gouvernementales chargées d'enquêter sur la fraude Medicaid.
- Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont une liste d'informations de contact pour l'agence spécifique dans chaque État qui enquête sur les rapports de fraude à https://cms.gov/Medicare-Medicaid-Coordination/Fraud-Prevention/FraudAbuseforConsumers/Downloads/ smafraudcontacts-oct2014.pdf.
- Vous pouvez également trouver des contacts dans votre état en utilisant la base de données de contacts CMS à l'adresse https://cms.gov/apps/contacts/.
- En règle générale, vous souhaitez contacter l'unité de contrôle de la fraude Medicaid de votre État, qui fonctionne généralement dans le cadre des bureaux des procureurs généraux de l'État.
- Les MFCU ont généralement l'autorité à l'échelle de l'État pour poursuivre les fraudes criminelles de Medicaid. Cependant, dans certains États, l'agence fédérale entreprend une enquête proprement dite sur toute allégation d'activité criminelle possible.
- La loi sur les soins abordables oblige également les États à suspendre les paiements Medicaid lorsqu'il y a eu une allégation crédible de fraude, atténuant ainsi les dommages éventuels pouvant résulter de la poursuite des accusations frauduleuses pendant que votre rapport fait l'objet d'une enquête.
- 5Déposez votre rapport. Vous pouvez généralement déposer votre rapport par téléphone ou en ligne.
- Votre agence d'État peut avoir un formulaire que vous pouvez remplir en ligne, ou vous pouvez être en mesure de soumettre votre formulaire par courrier électronique. Si le formulaire comporte des espaces vides pour votre nom ou votre numéro, ils ne seront généralement pas tenus de soumettre votre rapport.
La fraude Medicaid se produit lorsqu'un fournisseur de soins de santé fournit sciemment de fausses informations sur les formulaires de réclamation dans le but de recevoir plus d'argent. - 6Répondez à toutes les questions de suivi. Les enquêteurs peuvent vous contacter après avoir déposé votre rapport avec des demandes d'informations supplémentaires.
- En règle générale, vous pouvez rester anonyme lors de la rédaction de votre rapport. Cependant, si vous ne fournissez pas votre nom et vos coordonnées, les enquêteurs ne pourront pas vous contacter s'ils ont besoin de plus d'informations pour terminer leur examen de votre rapport.
Méthode 2 sur 2: faire rapport au bureau de l'inspecteur général
- 1Lisez attentivement votre explication des avantages. Lorsque vous recevez un EOB de Medicaid, vérifiez-le par rapport à vos propres enregistrements pour vous assurer que vous avez reçu tous les produits et services répertoriés et que vous comprenez toutes les entrées du formulaire.
- Si vous voyez des frais ou des entrées que vous ne comprenez pas, ou que vous pensez être des erreurs, ils peuvent être la preuve d'un abus ou d'une fraude de Medicaid.
- Par exemple, un fournisseur de soins de santé peut facturer Medicaid pour des services ou des fournitures que vous n'avez pas reçus. Si vous voyez quelque chose de facturé sur votre EOB que vous n'avez jamais reçu, la liste peut être une fraude. Il est également possible que la liste soit une erreur d’écriture.
- 2Discutez des divergences avec votre fournisseur de soins de santé. Si vous remarquez des frais suspects sur vos formulaires de réclamation Medicaid, parlez-en à votre fournisseur de soins de santé avant de déposer un rapport de fraude.
- Si une simple erreur d'écriture a été commise, le fournisseur de soins de santé sera probablement impatient de faire corriger l'erreur dès que possible.
- La fraude peut être commise par le fournisseur de soins de santé, l'assureur ou les deux. Les prestataires médicaux peuvent commettre des fraudes en envoyant des factures en double ou en facturant des services qui n'ont pas été fournis. Les assureurs peuvent commettre des fraudes, par exemple en surestimant le coût de paiement des réclamations ou en refusant des réclamations valides.
- Les patients en soins de santé peuvent également commettre une fraude Medicaid, par exemple en fournissant de fausses informations lorsqu'ils demandent des services.
Si vous pensez avoir été témoin d'une fraude Medicaid, vous pouvez signaler l'activité soit à l'agence Medicaid de votre état, soit directement au gouvernement fédéral. - 3Rassemblez autant d'informations que possible. Pour déposer un rapport de fraude, vous devez avoir des informations sur le bénéficiaire ainsi que sur les frais suspects.
- Rassemblez vos informations avant d'appeler la hotline. Il vous sera demandé le nom et le numéro Medicaid du bénéficiaire, les noms et adresses de tous les prestataires de soins de santé concernés, les dates de service et les services ou fournitures en cause.
- Vous devez également être en mesure de fournir le montant d'argent approuvé ou payé par Medicaid pour les services ou fournitures en question.
- 4Soumettez votre rapport au BIG. L'OIG est chargé d'enquêter sur les rapports de fraude Medicaid et a le pouvoir d'imposer des amendes ou de suspendre les comptes de ceux qui commettent des fraudes.
- Vous pouvez faire une déclaration en remplissant le formulaire en ligne ou en appelant le numéro sans frais au 1-800-HHS-TIPS.
- L'OIG accepte également des conseils ou des rapports écrits par la poste américaine au Département américain de la santé et des services sociaux Bureau de l'inspecteur général, ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS, PO Box 23489, Washington, DC 20026.
- 5Répondez à toutes les questions de suivi. Lorsque votre rapport fait l'objet d'une enquête, vous pouvez être contacté pour obtenir des informations supplémentaires.
- Si vous choisissez de déposer votre rapport de manière anonyme, les enquêteurs du BIG ne pourront pas vous contacter, ce qui peut entraîner le rejet de votre rapport pour manque d'informations.
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Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
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