Comment déposer une réclamation d'assurance-maladie?
Si vous avez reçu des services ou des fournitures pendant la période couverte par le MSN et que vous ne les voyez pas répertoriés sur l'avis, votre fournisseur de soins de santé n'a peut-être pas encore déposé la réclamation.
La loi fédérale oblige les médecins et les prestataires de soins de santé à soumettre les réclamations pour tous les services ou fournitures que vous obtenez. En règle générale, vous ne devriez avoir aucune raison de déposer une réclamation Medicare. Au lieu de cela, vous travailleriez avec votre fournisseur de soins de santé pour vous assurer qu'il a déposé votre demande rapidement. Cependant, dans de très rares cas, vous devrez peut-être déposer une réclamation vous-même. Si vous avez Medicare Advantage (MA), vous ne déposerez normalement pas de réclamation auprès de Medicare, mais auprès de la compagnie d'assurance privée qui gère votre plan MA.
Méthode 1 sur 3: travailler avec votre professionnel de la santé
- 1Vérifiez votre avis récapitulatif d'assurance-maladie (MSN) pour le service. Vous recevrez un MSN par la poste tous les 3 mois de Medicare. Cet avis montre toutes les fournitures et services que les prestataires de soins de santé ont facturés sur votre compte Medicare au cours de ces 3 mois. Il indique également le montant payé par Medicare et le montant maximal, le cas échéant, que vous pouvez devoir au fournisseur.
- Si vous avez égaré le MSN qui vous a été envoyé, vous pouvez en afficher une copie électronique en vous connectant à votre compte MyMedicare à l'adresse https://mymedicare.gov/. Si vous n'avez pas de compte en ligne, vous pouvez en créer un sur la même page.
- Si vous avez reçu des services ou des fournitures pendant la période couverte par le MSN et que vous ne les voyez pas répertoriés sur l'avis, votre fournisseur de soins de santé n'a peut-être pas encore déposé la réclamation.
Conseil: votre MSN n'est pas une facture. Cependant, s'il montre que vous devez de l'argent à un fournisseur pour des services ou des fournitures que vous avez reçus, vous pouvez recevoir une facture supplémentaire directement de ce fournisseur de soins de santé.
- 2Contactez votre professionnel de la santé et demandez-lui de déposer votre réclamation. Si les services ou fournitures que vous avez reçus n'apparaissent pas sur votre MSN, appelez le fournisseur de soins de santé dont vous les avez achetés. Expliquez que les services ou les fournitures que vous avez reçus de leur part ne figurent pas sur votre MSN et demandez si la réclamation a été déposée.
- Si la réclamation n'a pas encore été déposée, demandez-leur poliment de déposer la réclamation dès que possible. Vous pouvez également demander pourquoi la réclamation n'a pas encore été déposée et leur rappeler qu'ils sont tenus par la loi de soumettre cette réclamation à Medicare.
- 3Appelez le 1-800-medicare pour connaître la date limite pour déposer une réclamation. En règle générale, les prestataires de soins de santé ont 12 mois à compter de la date du service pour déposer la réclamation auprès de Medicare. Cependant, certains services et fournitures peuvent avoir des délais différents. Le personnel de la hotline Medicare peut vous informer du moment où la réclamation doit être déposée pour le service particulier ou les fournitures médicales que vous avez reçues.
- Si la date limite arrive bientôt et que vous savez que le fournisseur de soins de santé n'a pas encore déposé la réclamation, il est dans votre intérêt d'aller de l'avant et de déposer la réclamation vous-même.
Si la réclamation n'a pas encore été déposée, demandez-leur poliment de déposer la réclamation dès que possible.
Méthode 2 sur 3: Soumettre une demande à Medicare
- 1Obtenez une facture détaillée de votre fournisseur de soins de santé. Contactez le fournisseur de soins de santé qui n'a pas encore déposé votre demande de règlement Medicare et demandez une facture détaillée. Ce document est nécessaire pour prouver que votre réclamation est valide. Une facture détaillée doit inclure les informations suivantes:
- La date de votre traitement
- L'endroit où vous avez reçu ce service ou ce traitement
- Le nom et l'adresse du médecin ou du fournisseur médical
- Une description de chaque traitement ou fourniture que vous avez reçu
- Des frais détaillés pour chaque traitement ou approvisionnement que vous avez reçu
- Votre diagnostic ou une description détaillée de votre maladie ou blessure
- 2Remplissez un formulaire «Demande de paiement médical du patient». Téléchargez ce formulaire en ligne à l'adresse https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1490s-english.pdf. Le formulaire comprend des instructions pour le remplir. Lisez attentivement les instructions avant de commencer à remplir le formulaire. Si vous avez des questions, appelez le 1-800-MEDICARE.
- Si vous avez besoin d'une version espagnole du formulaire, téléchargez-la sur https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1490S-Spanish.pdf.
Conseil: Si vous n'avez pas accès à Internet, appelez le 1-800-MEDICARE et expliquez la situation. Ils vous enverront un formulaire papier que vous devrez remplir.
- 3Rassemblez les documents à l'appui de votre réclamation. Au minimum, vous devrez inclure la facture détaillée du service, du traitement ou des fournitures que vous avez reçus. Vous pouvez avoir d'autres documents à l'appui de votre réclamation, y compris des dossiers médicaux ou des reçus pour tout ce que vous avez payé de votre poche.
- Faites des copies de ces documents pour vos dossiers, puis envoyez les originaux avec votre formulaire de réclamation.
- 4Rédigez une lettre expliquant pourquoi vous déposez la réclamation. Dans votre lettre, expliquez les mesures que vous avez prises pour amener le fournisseur de soins de santé à déposer la réclamation en votre nom et pourquoi vous le faites vous-même à la place. Incluez des détails spécifiques, tels que les dates auxquelles vous avez contacté le fournisseur de soins de santé et le nom et le titre du poste de toute personne à qui vous avez parlé.
- Par exemple, vous pouvez inclure des informations montrant que vous avez appelé le bureau du fournisseur de soins de santé à trois dates distinctes pour lui demander comment déposer la réclamation, que vous avez demandé une facture détaillée et que vous avez appelé Medicare pour confirmer que la date limite de dépôt de la réclamation arrive en moins de 30 jours.
En règle générale, les prestataires de soins de santé ont 12 mois à compter de la date du service pour déposer une demande auprès de Medicare. - 5Envoyez votre formulaire de réclamation et vos documents à l'adresse appropriée. En règle générale, l'adresse que vous devez utiliser pour envoyer votre formulaire de réclamation et vos documents figureront sur votre MSN le plus récent. Des adresses figurent également à la fin des instructions du formulaire de réclamation.
- Si vous utilisez les adresses à la fin des instructions du formulaire de réclamation, vérifiez le haut de chaque page pour vous assurer que l'adresse que vous utilisez correspond au service que vous avez reçu. Il existe différentes adresses selon le type de réclamation que vous soumettez.
- C'est une bonne idée d'utiliser un courrier certifié avec accusé de réception afin que vous sachiez quand Medicare a reçu votre formulaire de réclamation - surtout si vous savez que la date limite pour soumettre la réclamation arrive bientôt.
Méthode 3 sur 3: Traitement des demandes de prestations d'assurance-maladie
- 1Confirmez que le service ou la fourniture est couvert par votre régime d'avantages sociaux. Différents plans couvrent différents types de services et de fournitures. Si vous êtes allé chez un fournisseur de soins de santé en dehors du réseau de votre plan, votre plan peut toujours couvrir les fournitures ou les services que vous avez reçus. Cependant, vous devrez payer de votre poche, puis être remboursé par la compagnie d'assurance qui gère votre régime.
- Vous trouverez une liste des services et fournitures couverts par votre régime sur vos documents de police ou sur le site Web de la compagnie d'assurance. Vous pourrez peut-être également le savoir en appelant le numéro du service à la clientèle au dos de votre carte d'assurance.
- 2Remplissez le bon formulaire de réclamation. Chaque compagnie d'assurance qui gère les plans Medicare Advantage dispose de formulaires de réclamation distincts si vous souhaitez demander le remboursement des services ou des fournitures que vous avez reçus. Ne remplissez pas le formulaire Medicare et ne déposez pas de réclamation auprès de Medicare.
- En règle générale, vous pouvez télécharger le formulaire dont vous avez besoin sur le site Web de la compagnie d'assurance maladie. Si vous n'avez pas accès à Internet, appelez le numéro du service à la clientèle au dos de votre carte d'assurance et demandez qu'un formulaire de réclamation vous soit envoyé par la poste.
Chaque compagnie d'assurance qui gère les plans Medicare Advantage dispose de formulaires de réclamation distincts si vous souhaitez demander le remboursement des services ou des fournitures que vous avez reçus. - 3Joignez la documentation originale qui soutient votre réclamation. Vous aurez besoin d'une facture détaillée pour les fournitures ou services que vous avez reçus, ainsi que de factures ou de reçus indiquant que vous avez payé ces fournitures ou services. Si des documents supplémentaires sont nécessaires, ils seront indiqués sur votre formulaire de réclamation.
- Si vous n'avez pas ces documents, contactez le fournisseur de soins de santé où vous avez obtenu les fournitures ou les services et demandez-les. Sans ces documents, la compagnie d'assurance maladie n'acceptera probablement pas votre demande.
- Faites des copies de tous les documents originaux que vous envoyez à la compagnie d'assurance maladie afin de les conserver dans vos dossiers, ainsi qu'une copie du formulaire de réclamation rempli.
- 4Envoyez votre formulaire et vos documents à l'adresse indiquée sur le formulaire. Le formulaire de réclamation de la compagnie d'assurance maladie qui gère votre plan Medicare Advantage affichera une adresse à laquelle vous devez envoyer votre formulaire et tous les documents justificatifs. S'il n'y a pas d'adresse sur le formulaire, consultez le site Web de la compagnie d'assurance maladie ou appelez le numéro de service à la clientèle au dos de votre carte d'assurance.
- C'est une bonne idée d'envoyer votre formulaire et vos documents par courrier recommandé avec accusé de réception afin que vous sachiez quand la compagnie d'assurance maladie a reçu votre réclamation. Lorsque vous récupérez la carte verte par la poste, conservez-la avec vos copies du formulaire de réclamation comme preuve que votre réclamation a été reçue.
Astuce: Attendez une ou deux semaines à compter de la date de réception de votre demande pour que la compagnie d'assurance maladie la traite. Après cela, vous pouvez appeler le numéro au dos de votre carte d'assurance pour vérifier l'état de votre réclamation. Vous pourrez peut-être également vérifier l'état de votre réclamation en ligne.
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Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
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