Comment rédiger un plan de traitement en santé mentale?
Lors de la rédaction d'un plan de traitement de la santé mentale, vous devez identifier les principaux symptômes d'un client et fixer des objectifs pour les traiter. Commencez par énumérer les symptômes spécifiques de votre client, comme l'insomnie, l'humeur dépressive et la prise de poids. Ensuite, travaillez avec votre client pour trouver des traitements possibles pour ses principaux symptômes. Par exemple, pour l'anxiété sociale, vous pouvez prescrire une thérapie cognitivo-comportementale. Pour vous aider à prioriser le traitement de leurs symptômes, posez au client des questions telles que «Quel est votre objectif de thérapie? Qu'aimeriez-vous changer?». Pour chaque méthode de traitement, définissez un objectif réalisable en utilisant la méthode Smart. Chaque objectif doit être spécifique, mesurable, atteignable, réaliste et doté de ressources, et limité dans le temps. Pour plus de conseils de notre co-auteur de Counseling, y compris comment mettre en page votre plan de traitement de la santé mentale sur la page, lisez la suite!
Un plan de traitement de la santé mentale est un document qui détaille les problèmes de santé mentale actuels d'un client et décrit les objectifs et les stratégies qui aideront le client à surmonter ses problèmes de santé mentale.
Un plan de traitement de la santé mentale est un document qui détaille les problèmes de santé mentale actuels d'un client et décrit les objectifs et les stratégies qui aideront le client à surmonter ses problèmes de santé mentale. Pour obtenir les informations nécessaires pour compléter un plan de traitement, un agent de santé mentale doit interroger le client. Les informations recueillies lors de l'entretien sont utilisées pour rédiger le plan de traitement.
Partie 1 sur 3: Réalisation d'une évaluation de la santé mentale
- 1Collecter des informations. Une évaluation psychologique est une séance de collecte de faits au cours de laquelle un travailleur en santé mentale (conseiller, thérapeute, travailleur social, psychologue ou psychiatre) interroge un client sur les problèmes psychologiques actuels, les problèmes de santé mentale passés, les antécédents familiaux et les problèmes sociaux actuels et passés avec le travail., l'école et les relations. Une évaluation psychosociale peut également examiner les problèmes de toxicomanie passés et actuels ainsi que tout médicament psychiatrique que le client a utilisé ou prend actuellement.
- L'agent de santé mentale peut également consulter les dossiers médicaux et de santé mentale d'un client pendant le processus d'évaluation. Assurez-vous que les communiqués d'information appropriés (documents ROI) ont été signés.
- Assurez-vous également d'expliquer correctement les limites de la confidentialité. Dites au client que ce dont vous parlez est confidentiel, mais les exceptions sont si le client a l'intention de se faire du mal à lui-même, à quelqu'un d'autre, ou s'il est au courant d'abus commis dans la communauté.
- Soyez prêt à interrompre l'évaluation s'il apparaît que le client est en crise. Par exemple, si le client a des idées suicidaires ou homicides, vous devrez changer de vitesse et suivre immédiatement les procédures d'intervention en cas de crise.
- 2Suivez les sections de l'évaluation. La plupart des établissements de santé mentale fournissent à l'agent de santé mentale un modèle ou un formulaire d'évaluation à remplir pendant l'entrevue. Un exemple de sections pour une évaluation de la santé mentale comprend (dans l'ordre):
- Motif du renvoi
- Pourquoi le client se présente-t-il en traitement?
- Comment a-t-il été référé?
- Symptômes et comportements actuels
- Humeur dépressive, anxiété, changement d'appétit, troubles du sommeil, etc.
- Histoire du problème
- Quand le problème a-t-il commencé?
- Quelle est l'intensité / la fréquence / la durée du problème?
- Quelles tentatives ont été faites, le cas échéant, pour résoudre le problème?
- Troubles du fonctionnement de la vie
- Problèmes avec la maison, l'école, le travail, les relations
- Antécédents psychologiques / psychiatriques
- Tels que les traitements antérieurs, les hospitalisations, etc.
- Problèmes actuels de risque et de sécurité
- Pensées de nuire à soi-même ou aux autres.
- Si le patient soulève ces inquiétudes, arrêtez l'évaluation et suivez les procédures d'intervention en cas de crise.
- Médicaments actuels et antérieurs, psychiatriques ou médicaux
- Incluez le nom du médicament, le niveau de dosage, la durée pendant laquelle le client a pris le médicament et s'il l'utilise tel que prescrit.
- Consommation de substances et antécédents actuels
- Abus ou consommation d'alcool et d'autres drogues.
- Antécédents familiaux
- Niveau socio-économique
- Professions des parents
- État matrimonial du parent (marié / séparé / divorcé)
- Contexte culturel
- Antécédents émotionnels / médicaux
- Relations de famille
- Histoire personnelle
- Petite enfance - jalons du développement, nombre de contacts avec les parents, apprentissage de la propreté, antécédents médicaux précoces
- Petite enfance et moyenne enfance - adaptation à l'école, réussite scolaire, relations avec les pairs, passe-temps / activités / intérêts
- Adolescence - datation précoce, réaction à la puberté, présence de passage à l'acte
- Âge adulte précoce et moyen - carrière / profession, satisfaction à l'égard des objectifs de vie, relations interpersonnelles, mariage, stabilité économique, antécédents médicaux / émotionnels, relation avec les parents
- Fin de l'âge adulte - antécédents médicaux, réaction à la diminution des capacités, stabilité économique
- État mental
- Toilettage et hygiène, discours, humeur, affect, etc.
- Divers
- Concept de soi (aime / n'aime pas), souvenir le plus heureux / le plus triste, peurs, premier souvenir, rêves remarquables / récurrents
- Résumé et impression clinique
- Un bref résumé des problèmes et des symptômes du client doit être rédigé sous forme narrative. Dans cette section, le conseiller peut inclure des observations sur l'apparence et le comportement du patient pendant l'évaluation.
- Diagnostic
- Utilisez les informations collectées pour former un diagnostic (DSM-V ou descriptif).
- Recommandations
- Thérapie, orientation vers un psychiatre, traitement médicamenteux, etc. Cela doit être guidé par le diagnostic et l'impression clinique. Un plan de traitement efficace mènera à la sortie.
- Motif du renvoi
- 3Notez les observations comportementales. Le conseiller effectuera un mini-examen de l'état mental (MMSE) qui consiste à observer l'apparence physique du client et ses interactions avec le personnel et les autres clients de l'établissement. Le thérapeute prendra également une décision sur l'humeur du client (triste, en colère, indifférent) et l'affect (la présentation émotionnelle du client, qui peut aller de expansif, montrant beaucoup d'émotion, à plat, ne montrant aucune émotion). Ces observations aident le conseiller à poser un diagnostic et à rédiger un plan de traitement approprié. Voici des exemples de sujets à couvrir lors de l'examen de l'état mental:
- Toilettage et hygiène (propre ou ébouriffé)
- Contact avec les yeux (évitant, peu, aucun ou normal)
- Activité motrice (calme, agitée, rigide ou agitée)
- Parole (douce, forte, sous pression, trouble)
- Style interactif (dramatique, sensible, coopératif, idiot)
- Orientation (la personne connaît-elle l'heure, la date et la situation dans laquelle elle se trouve)
- Fonctionnement intellectuel (intact, altéré)
- Mémoire (intacte, altérée)
- Humeur (euthymique, irritable, larmoyante, anxieuse, déprimée)
- Affect (approprié, labile, émoussé, plat)
- Troubles de la perception (hallucinations)
- Troubles du processus de pensée (concentration, jugement, perspicacité)
- Troubles du contenu de la pensée (délires, obsessions, pensées suicidaires)
- Troubles du comportement (agressivité, contrôle des impulsions, exigence)
Pour obtenir les informations nécessaires pour compléter un plan de traitement, un agent de santé mentale doit interroger le client. - 4Faites un diagnostic. Le diagnostic est le principal problème. Parfois, un client aura plusieurs diagnostics tels que le trouble dépressif majeur et la consommation d'alcool. Tous les diagnostics doivent être posés avant qu'un plan de traitement puisse être complété.
- Un diagnostic est choisi en fonction des symptômes du client et de la façon dont ils correspondent aux critères énoncés dans le DSM. Le DSM est le système de classification diagnostique créé par l'Association européenne de psychiatrie (APA). Utilisez la version la plus récente du Manuel diagnostique et statistique (DSM-5) pour localiser le diagnostic correct.
- Si vous ne possédez pas de DSM-5, empruntez-en un à un superviseur ou à un collègue. Ne vous fiez pas aux ressources en ligne pour un diagnostic correct.
- Utilisez les principaux symptômes que le client éprouve pour arriver à un diagnostic.
- Si vous n'êtes pas sûr du diagnostic ou si vous avez besoin de l'assistance d'un expert, parlez-en à votre superviseur clinique ou consultez un clinicien expérimenté.
Partie 2 sur 3: élaboration d'objectifs
- 1Identifiez les objectifs possibles. Une fois que vous avez terminé l'évaluation initiale et posé un diagnostic, vous voudrez réfléchir aux interventions et aux objectifs que vous voudrez peut-être créer pour le traitement. En règle générale, les clients auront besoin d'aide pour identifier les objectifs, il est donc utile que vous soyez prêt avant d'avoir la discussion avec votre client.
- Par exemple, si votre client a un trouble dépressif majeur, un objectif probable sera de réduire les symptômes du TDM.
- Pensez aux objectifs possibles pour les symptômes ressentis par le client. Peut-être que votre client souffre d'insomnie, d'humeur dépressive et d'un gain de poids récent (tous les symptômes possibles du TDM). Vous pouvez créer un objectif distinct pour chacun de ces problèmes importants.
- 2Pensez aux interventions. Les interventions sont la viande du changement dans la thérapie. Vos interventions thérapeutiques sont ce qui, en fin de compte, provoquera un changement chez votre client.
- Identifiez les types de traitement ou d'interventions que vous pourriez utiliser, tels que: la planification d'activités, la thérapie cognitivo-comportementale et la restructuration cognitive, les expériences comportementales, l'attribution de devoirs et l'enseignement de compétences d'adaptation telles que les techniques de relaxation, la pleine conscience et les bases.
- Assurez-vous de vous en tenir à ce que vous savez. Être un thérapeute éthique consiste en partie à faire ce que vous êtes compétent afin de ne pas nuire au client. N'essayez pas d'essayer une thérapie pour laquelle vous n'êtes pas formé à moins que vous n'ayez une supervision clinique approfondie avec un expert.
- Si vous êtes un débutant, essayez d'utiliser un modèle ou un classeur dans le type de thérapie que vous choisissez. Cela peut vous aider à rester sur la bonne voie.
- 3Discutez des objectifs avec le client. Une fois l'évaluation initiale effectuée, le thérapeute et le client collaboreront pour créer des objectifs appropriés pour le traitement. Cette discussion doit avoir lieu avant l'élaboration du plan de traitement.
- Un plan de traitement doit inclure une contribution directe du client. Le conseiller et le client décident ensemble des objectifs à inclure dans le plan de traitement et des stratégies qui seront utilisées pour les atteindre.
- Demandez au client sur quoi il aimerait travailler pendant le traitement. Il peut dire quelque chose comme: «Je veux me sentir moins déprimé». Ensuite, vous pouvez offrir des suggestions sur les objectifs qui pourraient être utiles pour réduire ses symptômes de dépression (comme s'engager dans la TCC).
- Essayez d'utiliser un formulaire disponible en ligne pour créer des objectifs. Vous pouvez poser ces questions à votre client:
- Quel est votre objectif pour la thérapie? Qu'aimeriez-vous être différent?
- Quelles mesures pouvez-vous prendre pour y parvenir? Offrez des suggestions et des idées si le client est bloqué.
- Sur une échelle de zéro à dix, zéro étant totalement non atteint et dix étant totalement atteint, dans quelle mesure vous situez-vous par rapport à cet objectif? Cela aide à rendre les objectifs mesurables.
Lors de la rédaction d'un plan de traitement de la santé mentale, vous devez identifier les principaux symptômes d'un client et fixer des objectifs pour les traiter. - 4Fixez-vous des objectifs de traitement concrets. Les objectifs du traitement sont ce qui motive la thérapie. Les objectifs constituent également un élément important du plan de traitement. Essayez d'utiliser une approche par objectifs SMART:
- S pécifiques - être aussi clair que possible, comme la réduction gravité de la dépression, ou de réduire les nuits d'insomnie.
- M esurable - Comment saurez-vous que vous avez atteint votre objectif? Assurez-vous qu'il est quantifiable, comme réduire la dépression de 90 à 60 degrés. Une autre option serait de réduire l'insomnie de trois nuits par semaine à une nuit par semaine.
- Un chievable - Assurez-vous que les objectifs sont atteignables et pas trop élevés. Par exemple, réduire l'insomnie de sept nuits par semaine à zéro nuit par semaine pourrait être un objectif difficile à atteindre en peu de temps. Pensez à le changer à quatre nuits par semaine. Ensuite, une fois que vous avez atteint quatre, vous pouvez créer un nouvel objectif de zéro.
- R ealiste et doté de ressources - Est-ce réalisable avec les ressources dont vous disposez? Y a-t-il d'autres ressources dont vous avez besoin avant de pouvoir, ou pour vous aider, à atteindre votre objectif? Comment pouvez-vous accéder à ces ressources?
- T ime-limitée - Définissez une limite de temps pour chaque objectif, comme trois mois ou six mois.
- Un objectif bien défini pourrait ressembler à ceci: Le client réduira l'insomnie de trois nuits par semaine à une nuit par semaine au cours des trois prochains mois.
Partie 3 sur 3: création du plan de traitement
- 1Enregistrez les composants du plan de traitement. Le plan de traitement comprendra les objectifs fixés par le conseiller et le thérapeute. De nombreux établissements ont un modèle de plan de traitement ou un formulaire que le conseiller remplira. Une partie du formulaire peut exiger que le conseiller coche les cases décrivant les symptômes du client. Un plan de traitement de base contiendra les informations suivantes:
- Nom du client et diagnostic.
- Objectif à long terme (tel que le client déclarant: «Je veux guérir ma dépression»)
- Buts ou objectifs à court terme (le client réduira la gravité de la dépression de 80 à 50 dans les six mois). Un bon plan de traitement aura au moins trois objectifs.
- Interventions cliniques / type de services (individuelle, thérapie de groupe, thérapie cognitivo-comportementale, etc.)
- Participation du client (ce que le client accepte de faire, par exemple assister à une thérapie une fois par semaine, effectuer des devoirs de thérapie et mettre en pratique les habiletés d'adaptation acquises pendant le traitement)
- Dates et signatures du thérapeute et du client
- 2Enregistrez les objectifs. Vos objectifs doivent être aussi clairs et concis que possible. Souvenez-vous du plan d'objectifs SMART et rendez chaque objectif spécifique, mesurable, réalisable, réaliste et limité dans le temps.
- Le formulaire peut vous demander d'enregistrer chaque objectif séparément, ainsi que les interventions que vous utiliserez pour atteindre cet objectif, puis ce que le client accepte de faire.
- 3Exprimez les interventions spécifiques que vous utiliserez. Le conseiller inclura les stratégies de traitement que le client a acceptées. La forme de thérapie qui sera utilisée pour atteindre ces objectifs peut être indiquée ici, comme la thérapie individuelle ou familiale, le traitement de la toxicomanie et la gestion des médicaments.
Pour plus de conseils de notre co-auteur de Counseling, y compris comment mettre en page votre plan de traitement de la santé mentale sur la page, lisez la suite! - 4Signez le plan de traitement. Le client et le conseiller signent le plan de traitement pour montrer qu'il y a un accord sur ce sur quoi se concentrer pendant le traitement.
- Assurez-vous que cela est fait dès que vous avez terminé le plan de traitement. Vous voulez que les dates sur le formulaire soient exactes et vous voulez montrer que votre client est d'accord avec les objectifs du plan de traitement.
- Si vous ne faites pas signer le plan de traitement, les compagnies d'assurance peuvent ne pas payer pour les services rendus.
- 5Passez en revue et améliorez au besoin. On s'attend à ce que vous atteigniez des objectifs et en fassiez de nouveaux au fur et à mesure que le client progresse dans le traitement. Le plan de traitement devrait inclure les dates futures auxquelles le client et le conseiller examineront les progrès accomplis par le client. Les décisions de poursuivre le plan de traitement actuel ou d'apporter des modifications seront prises à ce moment-là.
- Vous voudrez peut-être vérifier les objectifs du client sur une base hebdomadaire ou mensuelle afin d'identifier les progrès. Posez des questions telles que "Combien de fois avez-vous souffert d'insomnie cette semaine?" Une fois que votre client a atteint son objectif, disons de ne souffrir d'insomnie qu'une fois par semaine, vous pouvez passer à un autre objectif (peut-être atteindre zéro fois par semaine ou améliorer la qualité du sommeil en général).
- Un plan de traitement est un document en constante évolution, basé sur les besoins du client.
- Modèle ou formulaire d'évaluation
- Dossiers médicaux et de santé mentale
- Modèle ou formulaire de plan de traitement
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Questions et réponses
- À quelle fréquence un plan de traitement doit-il être mis à jour?Généralement, au moins tous les trois mois, ou chaque fois que de nouveaux objectifs apparaissent ou que des changements dans la situation du patient ou du client surviennent. De plus, si de nouvelles informations sont portées à l'attention du clinicien qui pourraient avoir un impact sur le résultat du traitement du patient ou du client, le plan de traitement peut être révisé.
- Sur quoi reposent les théories du traitement de la santé mentale?Certaines théories sont «fondées sur des preuves» et d'autres sont largement basées sur des conjectures. Les thérapeutes travailleront vraisemblablement à partir de modèles «fondés sur des preuves» (c'est-à-dire des modèles qui ont démontré leur efficacité).
- Qu'est-ce qu'un exemple d'objectif?Un objectif est tout ce qui contribue à la réalisation des objectifs de traitement à long terme ou à court terme. Certains exemples pourraient être la vie autonome, l'obtention d'un emploi ou des objectifs plus petits comme quitter la maison x nombre de fois par semaine.
- Y a-t-il un logiciel complet que je pourrais utiliser qui passe par les étapes d'évaluation et de diagnostic du DSM-5, puis crée un plan de traitement?C'est une excellente idée, mais je ne suis au courant de rien de tel. Vous voudrez peut-être consulter Sélection de traitements efficaces par Reichenberg et Seligman. Leur livre couvre les options de traitement empiriques pour à peu près tous les diagnostics du DSM.
- Le superviseur clinique doit-il cosigner les plans de traitement des conseillers agréés avec des régimes d'assurance spécifiques?En règle générale, non, sauf s'il s'agit d'une police institutionnelle ou d'une police mandatée par une compagnie d'assurance particulière pour laquelle vous êtes un fournisseur agréé.
- Qui est responsable du plan de traitement initial?Le clinicien traitant doit être responsable du plan de traitement initial. Si le client dispose d'une équipe interdisciplinaire, le plan pourrait être formulé avec l'équipe de traitement.
- Quelle formation minimale est requise pour lancer et mettre à jour un plan de traitement?Je pense que cela dépend de l'endroit où vous travaillez. Une certaine expérience en organisation de gestion de cas est nécessaire et probablement un baccalauréat au minimum. Dans un hôpital, une maîtrise ou une maîtrise pendant un stage aiderait.
- À quelle fréquence un plan de traitement doit-il être fait?Cela dépend de votre agence et de votre état. Cependant, en général, les plans de traitement doivent être complétés tous les 90 à 180 jours. Les enfants ont des délais plus courts et les adultes peuvent travailler un peu plus longtemps, en particulier les adultes qui ont des incapacités chroniques de longue durée.
Questions sans réponse
- Le parent ou le tuteur légal doit-il signer le plan de traitement pour les mineurs de tous âges?
Les commentaires (17)
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Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
