Comment rédiger une évaluation de la santé mentale?
Pour rédiger une évaluation de la santé mentale, commencez par rédiger une explication détaillée de tout ce qui affecte le patient et de la façon dont cela l'affecte. Incluez une description détaillée du problème de santé mentale du patient, ainsi que les antécédents sociaux ou médicaux qui pourraient avoir causé le problème. Ensuite, indiquez toutes les façons dont le patient pourrait être à risque et cochez toutes les cases qui s'appliquent dans la section Examen de l'état mental. Enfin, concluez par toutes les façons dont le problème nuit au patient. Pour obtenir des conseils de notre réviseur de travailleurs sociaux sur la collecte d'informations et le diagnostic du problème, lisez la suite!
Une évaluation de la santé mentale offre un aperçu détaillé de tous les facteurs qui contribuent aux antécédents de santé mentale du patient.
Une évaluation de la santé mentale offre un aperçu détaillé de tous les facteurs qui contribuent aux antécédents de santé mentale du patient. Les informations saisies sur le formulaire d'évaluation doivent être détaillées et détaillées. Les antécédents de santé mentale, les antécédents médicaux et les antécédents sociaux du patient contribuent à l'évaluation.
Partie 1 sur 3: fournir des informations générales
- 1Rassemblez les informations générales du patient. Les informations générales vous aideront à établir le contexte de votre évaluation. Mettez le patient à l'aise pour que l'entretien soit fructueux et instructif. Maintenez un contact visuel et faites de petites conversations afin que le patient soit à l'aise pour fournir les informations dont vous avez besoin pour l'évaluation.
- Certaines informations seront basiques, telles que l'âge, le sexe et l'origine ethnique du patient. Certaines informations seront plus révélatrices en termes de ce qu'elles révèlent sur le patient.
- 2Enregistrez les antécédents médicaux du patient. Cochez toutes les cases de l'évaluation qui s'appliquent. Annotez chaque fois qu'une description supplémentaire est requise.
- Incluez les médicaments actuels (sur ordonnance et en vente libre).
- Notez les antécédents de toxicomanie du patient.
- Énumérez tous les médicaments psychiatriques que le client prend actuellement.
- Gardez à l'esprit que parfois les conditions physiques peuvent imiter les maladies psychiatriques. Par exemple, si un patient souffre d'asthme incontrôlé ainsi que d'anxiété, l'asthme peut en fait provoquer l'anxiété.
- 3Enregistrez les antécédents de santé mentale du patient. Encouragez le patient à fournir un récit en utilisant ses propres mots. L'histoire qu'ils fournissent leur permet de décrire les circonstances sociales associées et les réactions émotionnelles qui, autrement, ne pourraient pas être révélées.
- N'oubliez pas que poser des questions sur les antécédents de santé mentale d'un patient peut lui sembler très personnel. Essayez d'avoir une attitude calme et ouverte afin qu'ils se sentent à l'aise pour en discuter avec vous.
- Indiquez les évaluations précédentes, les dates des diagnostics, les références et les réponses aux traitements.
- Incluez des détails qui font référence à l'apparition du problème, aux symptômes, aux traitements antérieurs et aux prestataires.
- 4Notez les facteurs culturels sur le document d'évaluation. Pour cette partie de l'évaluation, vous devez inclure l'origine ethnique, l'immigration, la langue, la religion et l'orientation sexuelle. Prenez note de l'impact des facteurs culturels sur le comportement du patient.
Les antécédents de santé mentale, les antécédents médicaux et les antécédents sociaux du patient contribuent à l'évaluation.
Partie 2 sur 3: rédiger l'évaluation
- 1Complétez un résumé narratif de vos découvertes. Il s'agit d'une interprétation écrite étendue des informations collectées et de la manière dont tous les éléments enregistrés contribuent au problème présenté par le patient. Reconnaissez que chaque élément de l'histoire du patient est important et aura un impact sur le traitement du patient, de la plainte principale du patient aux antécédents familiaux du patient.
- 2Décrivez le problème de santé mentale du patient. Incluez les symptômes et le comportement actuels.
- Incluez une description de l'apparition du problème présenté, de sa durée et de son intensité.
- Recherchez des indices non verbaux du client, comme une incapacité à établir un contact visuel et de la nervosité.
- Observer et noter l'hygiène, la propreté, le choix des vêtements, le comportement, l'humeur et les anomalies physiques du patient.
- 3Évaluer les antécédents psychosociaux du patient. Inclure la naissance, l'enfance, les antécédents familiaux et les relations sociales.
- Décrivez les antécédents familiaux du patient et ses relations actuelles.
- Indiquez les antécédents médicaux et l'état actuel du patient. Exemple "Jim est séropositif depuis trois ans, avec un nombre de lymphocytes T dans la plage normale."
- Abordez une vaste liste de facteurs contributifs, du système de soutien du patient à l'éducation et à l'emploi.
- Notez les forces et les faiblesses du patient. Le patient semble-t-il disposé à travailler sur les problèmes présentés? Le patient travaillera-t-il avec un système de soutien en place? Le patient a-t-il des problèmes médicaux ou financiers qui pourraient l'empêcher de terminer le traitement?
- 4Évaluer les facteurs de risque pour le patient. Fournissez des informations détaillées qui offrent une évaluation des facteurs de risque tels que déterminés par les informations recueillies lors de l'entrevue.
- Exemples de facteurs de risque: suicidaire, homicide, sans-abri, traumatisme, négligence, maltraitance, violence domestique.
- 5Complétez l'examen d'état mental en cochant toutes les cases qui s'appliquent. Cela comprendra le contenu de la pensée (obsessionnel, hallucinations, délires), l'affect, l'humeur et l'orientation. Vos commentaires et descriptions seront nécessaires.
- Exemple: Comportement: «approprié», «inapproprié» et suivez avec une description du comportement.
- 6Remplissez les critères de nécessité médicale. Dans cette section de l'évaluation, vous devrez décrire les déficiences du patient. Les catégories comprennent la santé, les activités quotidiennes, les relations sociales et les conditions de vie. Ils nécessiteront des descriptions détaillées s'ils sont sélectionnés.
Incluez une description détaillée du problème de santé mentale du patient, ainsi que les antécédents sociaux ou médicaux qui pourraient avoir causé le problème.
Partie 3 sur 3: diagnostiquer et traiter le patient
- 1Employez une approche multidimensionnelle pour diagnostiquer le patient. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux est utilisé pour catégoriser les diagnostics psychiatriques. Cependant, le format est en train de changer. Le nouveau format commence par le «diagnostic principal» et cette condition doit être suivie de l'expression «diagnostic principal» ou «raison de la visite». Les compagnies d'assurance peuvent encore exiger l'ancienne méthode, qui évalue cinq dimensions (axe). Inclure un diagnostic pour chaque axe:
- Axe I: Problème principal de présentation (tel que trouble dépressif majeur ou trouble bipolaire).
- Axe II: Trouble de la personnalité (ex: trouble de la personnalité limite) ou déficience intellectuelle
- Axe III: Problèmes médicaux (seuls les médecins peuvent les diagnostiquer)
- Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux
- Axe V: L'évaluation globale du fonctionnement (GAF) est une évaluation numérique sur une échelle de 0 à 100 du fonctionnement actuel du client avec les facteurs de stress de la vie qu'il présente. Un score GAF de 91 à 100 signifie que le patient fonctionne bien et gère facilement les facteurs de stress dans sa vie. Un score GAF de 1 à 10 indique que le patient représente un danger pour lui-même et / ou pour autrui.
- 2Recommander un traitement pour le patient. Vos recommandations doivent être basées sur votre résumé narratif et votre évaluation. Vos objectifs de traitement doivent être mesurables avec des délais spécifiques pour l'achèvement.
- Une partie d'une évaluation consiste à essayer de déterminer ce que le patient considère comme le résultat idéal du traitement. Par exemple, certains patients pourraient vouloir suivre uniquement une thérapie, d'autres pourraient ne vouloir que des médicaments, et d'autres encore pourraient préférer une combinaison des deux. Vous devez essayer d'amener le patient là où il veut être d'une manière qui est encore cliniquement appropriée.
- Compilez une liste des objectifs de traitement. Exemples: réduction des facteurs de risque, diminution de la déficience fonctionnelle.
- Indiquez les mesures de prévention prévues avec la participation du patient. Des exemples seraient la gestion de la colère, la formation des parents, la résolution de problèmes.
- 3Terminez en documentant la compréhension du patient du traitement. Votre évaluation doit se terminer par une déclaration sur la compréhension du patient du déroulement du traitement et de ses objectifs. Cette partie de l'évaluation montre que le patient est au courant du cours de traitement décidé et est prêt à travailler avec lui.
- Les patients rapportent de meilleurs résultats à leur traitement lorsqu'ils sont en accord avec leurs praticiens sur le déroulement du traitement.
- Assurer des interventions efficaces en mettant en œuvre un processus de négociation entre le patient et le fournisseur de soins de santé mentale.
Pour rédiger une évaluation de la santé mentale, commencez par rédiger une explication détaillée de tout ce qui affecte le patient et de la façon dont cela l'affecte.
- Posez des questions ouvertes sur le problème et les antécédents du patient. Les informations que vous notez proviennent de toutes les parties de la vie du patient. Laissez-les raconter leur histoire. (Poser des questions ouvertes a l'avantage supplémentaire de vous permettre d'observer le processus de réflexion du patient.)
- Recommander au patient de tenir un journal. Cela peut être utile pour révéler des symptômes de santé mentale spécifiques.
- Envisagez d'autres sources d'information si un patient n'est pas en mesure de communiquer efficacement. Les autres sources comprennent les membres de la famille, les travailleurs sociaux ou la police. (La confidentialité du patient n'est pas violée si les informations reçues ne sont pas sollicitées par le médecin.)
Questions et réponses
- Qu'est-ce qu'un résumé clinique intégré?Ceci est un résumé qui met en évidence les aspects cliniques d'un patient.
- Comment pourrais-je donner des recommandations à une personne que j'ai évaluée?Les recommandations doivent être directement liées aux résultats de l'évaluation et aux objectifs de la personne qui sollicite de l'aide. Vous devez discuter des options de traitement, des risques et des avantages avec l'individu de manière objective.
- Si un client subit une désintoxication médicale pour abus d'alcool et de substances, y compris l'automédication avec des antipsychotiques obtenus sans ordonnance, dois-je attendre la fin de la désintoxication avant d'évaluer son état mental?Oui, vous devez attendre la fin de la désintoxication avant d'évaluer leur état mental.
- Quels types de contenu entrent dans une évaluation de la santé mentale d'un patient?Dans une évaluation de la santé mentale, vous essayez de répondre à une question. Le patient vient à vous en détresse et vous voulez savoir comment y remédier au mieux. Bien sûr, vous voulez donner un diagnostic précis, mais vous voulez également vous aligner sur le patient et déterminer ce qu'il pourrait considérer comme le meilleur traitement.
Les commentaires (4)
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- M'a aidé à comprendre la gravité de mes besoins mentaux.
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Avis de non-responsabilité médicale Le contenu de cet article n'est pas destiné à remplacer un avis médical professionnel, un examen, un diagnostic ou un traitement. Vous devez toujours contacter votre médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié avant de commencer, de modifier ou d'arrêter tout type de traitement de santé.
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