Comment dépanner une ponction veineuse difficile?

Il s'agit d'un guide général pour le dépannage d'un scénario de ponction veineuse dans lequel le flux sanguin n'est pas initialement établi lors de l'insertion de l'aiguille.

Le prélèvement de sang pour l'analyse de laboratoire est le plus souvent une procédure de routine et sans incident. Mais comme l'état de santé de chaque patient varie, leurs veines varient également. Il s'agit d'un guide général pour le dépannage d'un scénario de ponction veineuse dans lequel le flux sanguin n'est pas initialement établi lors de l'insertion de l'aiguille. Bien que les compétences et les procédures puissent s'appliquer aux deux cas, ce contenu est principalement destiné à la collecte de sang veineux à l'aide de systèmes de tubes sous vide (par exemple BD Vacutainer®), plutôt que d'insertions de cathéter IV.

Partie 1 sur 3: rediriger l'aiguille

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Retirez l'aiguille jusqu'à ce que le biseau soit juste en dessous de la peau. Cette action préliminaire vous permet d'ajuster en toute sécurité la position de l'aiguille. Veillez à ne pas retirer complètement l'aiguille, sinon vous risquez de perdre le vide du tube et de déclencher un hématome lorsque le biseau sort de la peau.
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Palpez la veine à l'aide de votre index ou majeur non dominant. Le but est de localiser la veine par rapport à votre aiguille.
- N'oubliez pas que les veines devraient idéalement être rebondissantes. Les structures dures et denses peuvent être des nerfs ou des tendons. Le tissu sous-cutané est spongieux et le muscle est dur. Si une veine est dure, elle peut être cicatrisée ou sclérosée.
- Attention: assurez-vous que vous êtes sûr que la structure que vous palpitez est bien une veine. Entailler un nerf par inadvertance provoque une douleur intense. De plus, un hématome peut comprimer le nerf et entraîner des dommages à long terme.
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Ajustez lentement l'angle et la position de l'aiguille pour l'aligner avec la veine.
- Avertissement: n'effectuez pas de mouvements latéraux (d'un côté à l'autre) avec l'aiguille. Ceci est très douloureux, risque d'endommager les structures sous-jacentes et élargit le trou de l'aiguille pour prolonger le temps de saignement.
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Ancrez la veine aussi fort que possible. Pour ce faire, placez votre pouce non dominant légèrement en dessous de la veine et tirez la peau et les tissus sous-cutanés vers le bas. Cela stabilise la veine pour l'empêcher de rouler.
- Les patients âgés ont souvent une peau fragile et des veines qui roulent assez facilement. Lorsqu'une veine roule, l'aiguille a tendance à écarter la veine plutôt qu'à pénétrer à travers. Par conséquent, votre ancre doit être douce mais ferme pour empêcher la veine de s'éloigner de vous.
- Attention: certains phlébotomistes utilisent une méthode d'ancrage appelée «C-hold», dans laquelle l'index tire vers le haut vers le haut tandis que le pouce tire vers le bas vers le bas. Bien que cela puisse être efficace dans certains tirages difficiles, le risque de blessure par piqûre d'aiguille est plus élevé si le patient a un réflexe de retrait et que l'aiguille recule dans votre doigt.
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Faites avancer l'aiguille plus loin dans la peau, en surveillant le flux sanguin ou un retour de flamme. Observez le patient et arrêtez s'il ressent une douleur insupportable. Si vous établissez un flux sanguin, remplissez vos tubes dans le bon ordre de prélèvement tout en gardant un ancrage stable.

Astuce: malgré un tirage difficile, pensez à inverser vos tubes. Ceci est particulièrement important lors de la collecte de tubes EDTA (dessus de lavande) ou d'héparine (dessus vert). Les échantillons de sang total peuvent ne pas pouvoir être analysés si des caillots microscopiques sont présents.

En surveillant le flux sanguin ou un retour de flamme — Faites avancer l'aiguille plus loin dans la peau, en surveillant le flux sanguin ou un retour de flamme.

Partie 2 sur 3: dépannage de scénarios spécifiques

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Vérifiez votre tube. Le sang peut ne pas circuler suffisamment si vous utilisez un tube périmé, endommagé ou tombé en raison d'un vide inadéquat. Vérifiez le tube pour vous assurer qu'il est correctement positionné dans le support et que l'aiguille interne a pénétré à travers le bouchon en caoutchouc. Gardez le contrôle de l'aiguille lors du changement de tubes.

Astuce: si vous vous rendez compte que vous avez collecté dans le mauvais ordre de tirage, retirez le tube, insérez le bon, remplissez-le à moitié avant de le jeter, puis insérez un nouveau tube et remplissez-le complètement. Jeter le premier ensemble minimise les effets de toute contamination additive potentielle.
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Dépannez une position d'aiguille incorrecte. Bien que la section ci-dessus décrit les étapes de base pour rediriger une aiguille, vous devrez peut-être effectuer des manœuvres légèrement différentes pour corriger la position de l'aiguille comme décrit ci-dessous.
- L'aiguille n'est pas insérée assez loin: le biseau est dans la peau ou le tissu sous-cutané et n'a pas pénétré dans la veine. C'est un phénomène courant lors du prélèvement de patients obèses. Pour corriger ce problème, faites avancer lentement l'aiguille.
- L'aiguille traverse partiellement ou complètement la veine: le biseau pénètre dans la paroi postérieure de la veine. Une petite giclée de sang peut apparaître dans le moyeu lorsque le biseau se déplace dans la veine, mais aucun flux sanguin n'est établi. Cela se produit lorsque l'aiguille est avancée trop loin, trop rapidement ou à un angle trop raide. Un biseau qui traverse partiellement ou complètement la veine a le potentiel de provoquer un hématome lorsque le sang s'échappe du vaisseau dans les tissus environnants. Pour corriger ce problème, ancrez la veine et retirez légèrement l'aiguille jusqu'à ce que le sang coule..
- L'aiguille n'est que partiellement dans la veine: le biseau est sous la peau et a commencé à pénétrer dans la veine, mais pas complètement. Le flux sanguin peut être très lent. Pour corriger ce problème, ancrez la veine et avancez légèrement l'aiguille.
- L'aiguille est contre la paroi veineuse: le biseau est pressé contre la paroi du vaisseau, ce qui nuit à la circulation sanguine. Cela peut se produire s'il y a un coude ou une fourche dans le système vasculaire. Pour corriger ce problème, retirez légèrement l'aiguille ou faites pivoter l'assemblage d'un quart de tour.
- L'aiguille est en contact avec une valve: le biseau est coincé dans une valve veineuse, gênant la circulation sanguine. Une vibration subtile ou une sensation de bourdonnement peut être ressentie lorsque la valve tente de s'ouvrir et de se fermer. Cela peut se produire s'il y a un coude ou une fourche dans le système vasculaire. Pour corriger ce problème, retirez légèrement l'aiguille.
- L'aiguille est à côté de la veine: le biseau a poussé et glissé au-delà de la veine plutôt que de pénétrer dans la paroi, phénomène connu sous le nom de «roulement». Cela se produit le plus souvent lorsque la veine n'est pas solidement ancrée et tendue. Pour corriger ce problème, maintenez un ancrage ferme et essayez une redirection.
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Reconnaissez quand une veine s'est effondrée. Les parois de la veine se contractent et se rapprochent, arrêtant la circulation sanguine. Cela peut se produire lorsque le vide du tube est trop fort, ou lorsque le garrot est attaché trop étroitement ou trop près du site de ponction veineuse ou complètement retiré.
- Si vous utilisez un papillon, essayez de refermer le garrot autour du bras du patient pour augmenter la pression et rétablir la circulation sanguine.
- Vous pouvez également retirer le tube, attendre quelques secondes que le flux sanguin reprenne, puis engager un tube de prélèvement court.

Remplissez vos tubes dans le bon ordre de prélèvement tout en gardant un ancrage stable — Si vous établissez un flux sanguin, remplissez vos tubes dans le bon ordre de prélèvement tout en gardant un ancrage stable.

Partie 3 sur 3: mesures préventives pour accroître le succès

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Optimiser le positionnement du patient. Si vous tirez de la fosse antécubitale, assurez-vous que le bras est complètement déployé pour obtenir une exposition maximale. Une courbure au niveau du coude peut affecter votre capacité à palper une veine.
- Utilisez des oreillers ou des cales en mousse pour élever le bras et aider à l'extension.
- Si le patient est assis sur une chaise de phlébotomie, assurez-vous qu'il est assis droit, le dos contre la chaise. Ajustez la hauteur et faites pivoter la chaise pour vous assurer que votre corps est aligné avec la veine.
- Essayez de faire tourner le bras pour mieux exposer la veine céphalique ou basilique.
Conseil: abaisser le bras sous le niveau du cœur peut aider à engorger les vaisseaux.
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Faites attention à votre garrot. Idéalement, il doit être placé 3 à 4 largeurs de doigt au-dessus du site de ponction veineuse prévu. Le garrot doit être suffisamment serré pour engorger la veine, mais pas au point de couper la circulation artérielle.
- Gardez à l'esprit que les patients âgés ont souvent des veines fragiles. Un garrot trop serré peut provoquer un affaissement de la veine lors de l'insertion de l'aiguille.
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Évaluez attentivement le site. La ponction veineuse est généralement réalisée au niveau de la fosse antécubitale (sur les veines médianes cubitale, céphalique et basilique) ou sur le dos de la main.
- Chaque fois qu'une veine est accessible avec une aiguille, du tissu cicatriciel se forme dans le cadre du processus de guérison du corps. Au fil du temps et avec plusieurs ponctions répétées, des quantités importantes de tissu cicatriciel s'accumulent. Cela rend chaque poussée ultérieure de plus en plus difficile car le tissu cicatriciel est plus fibreux et plus résistant à la perforation.
- Recherchez des indices visuels qui peuvent aider à évaluer l'état du patient. Des taches violettes ou jaunes peuvent suggérer des ecchymoses après une récente ponction veineuse. Balayez la peau à la recherche de lignes bleues indiquant une veine bien visible. Les traces ne se trouvent pas seulement sur les utilisateurs de drogues intraveineuses, mais aussi sur les patients atteints de maladies chroniques nécessitant un accès vasculaire et des prises de sang répétées, et peuvent être le signe d'un tirage difficile prévu.
- Soyez méthodique dans votre recherche d'une veine. Commencez par le bras le plus proche de vous et palpez la fosse antécubitale. Recherchez le cubital médian en premier, la veine céphalique en deuxième et la veine basilique en troisième. Passez à l'autre bras si vous ne trouvez rien. Regardez le dos de la main en dernier recours.
Conseil: Les patients qui nécessitent des analyses sanguines régulières (par exemple, l'INR pour les patients sous warfarine) connaissent souvent les veines les plus susceptibles de fonctionner.
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Appliquez de la chaleur sur le site pour rendre les veines plus proéminentes. Vérifiez si votre établissement stocke des chauffe-talons pour nourrissons couramment utilisés pour les perforations capillaires. Sinon, une serviette chaude ou un gant rempli d'eau peut aider. Laissez-le sur le site pendant 5 minutes avant d'évaluer.
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Utilisez l'aiguille la plus appropriée. Le choix de l'aiguille doit être basé sur le type et le nombre de tubes à collecter, l'état de la veine, le degré perçu de difficulté anticipée et votre propre jugement clinique.
- Une aiguille de calibre 21 (par exemple, BD Eclipse à capuchon vert) est utilisée pour la plupart des ponctions veineuses courantes et non compliquées. Les aiguilles de calibre 23 (par exemple, BD Eclipse black caps) ont un diamètre plus petit et peuvent être plus adaptées aux petites veines.
- Les papillons sont des outils incroyablement précieux pour s'attaquer aux tirages difficiles, en raison de leur précision, de leur longueur d'arbre plus courte et de leur maniabilité. En tenant l'aiguille par les ailes en plastique ou par le moyeu, les phlébotomistes peuvent atteindre un angle moins profond, généralement de 10 à 15 degrés.
Conseil: lorsque vous utilisez un papillon et qu'un citrate de sodium est le premier à être collecté dans l'ordre de prélèvement, un tube de rejet doit toujours être rempli en premier pour purger l'air du tube. Le non-respect de cette consigne entraîne un rapport sang / additif inégal, ce qui rend l'échantillon impropre à l'analyse.
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Pensez à utiliser des tubes de tirage courts. Ces tubes sont de plus petit volume et ont donc un vide plus faible pour réduire le risque d'effondrement de la veine. Les tubes à tirage court s'avèrent utiles pour prélever du sang de patients âgés et pédiatriques, ainsi que des veines de la main.

Conseil: les tubes BD Vacutainer® utilisent un bouchon translucide pour identifier les variantes de tirage court. Les tubes d'EDTA et de citrate de sodium doivent toujours être remplis jusqu'à la ligne de remplissage marquée pour garantir un rapport sang / additif correct.

Conseils

Stabilisez l'aiguille pendant que vous insérez vos tubes. Parfois, vous pouvez obtenir un flux sanguin initial, mais il s'arrête lorsque vous changez de tube. Saisissez fermement les brides du support de tube pour éviter de faire avancer l'aiguille plus loin dans la veine lorsque vous changez de tube. Une fois que vous avez établi le flux sanguin, modifiez légèrement la position de votre main pour stabiliser l'aiguille contre le bras et empêcher tout mouvement supplémentaire.
Pénétrez la peau à un angle de 30° à 45° au début (encore moins avec un papillon), puis une fois que vous obtenez un flash, réduisez l'angle en rapprochant l'assemblage de l'aiguille du bras et faites avancer l'aiguille un peu plus loin la veine. Cela place le biseau dans la lumière de la veine, et est également la technique utilisée pour insérer un cathéter IV.
Changez votre approche lorsque vous traitez avec des patients qui ne coopèrent pas, tels que la pédiatrie et ceux qui souffrent de troubles neurodéveloppementaux ou psychiatriques. Les patients de ces populations sont souvent nerveux et peuvent agiter leurs membres. Demandez à un assistant de stabiliser le bras en verrouillant fermement l'articulation du coude. Utilisez un papillon pour compenser les mouvements du patient.
Les patients souffrant d'une maladie chronique ou d'un traumatisme majeur peuvent être hypotendus ou hypovolémiques. Cela rend plus difficile la recherche d'une veine appropriée en raison d'un volume sanguin plus faible. Demandez conseil à un collègue supérieur tel qu'une infirmière si vous rencontrez des difficultés pour obtenir un échantillon.

L'aiguille est contre la paroi veineuse: le biseau est pressé contre la paroi du vaisseau, ce qui nuit à la circulation sanguine.

Mises en garde

Arrêtez la procédure et retirez l'aiguille si:
- Une artère a été perforée (caractérisée par du sang rouge vif et pulsant)
- Un nerf a été entaillé (le patient peut se plaindre d'une sensation électrique de haut en bas du membre)
- Un hématome commence à se former (une bulle sous la peau commence à apparaître rapidement sur le site)
- Le patient perd connaissance ou commence à saisir
- Le patient vous demande d'arrêter
Évitez les sondages excessifs («pêche»). Manoeuvrer aveuglément l'aiguille dans la peau est douloureux pour le patient et vous courez le risque de heurter un nerf, un tendon ou une artère. Vous ne devez pas appliquer cette technique à moins d'être certain que l'aiguille se trouve à proximité immédiate de la veine.
Les directives établies par le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) stipulent qu'un phlébotomiste ne doit pas tenter une ponction veineuse plus de deux fois, et un maximum de trois tentatives doit être effectué sur un patient. Après la troisième tentative, une autre direction médicale doit être recherchée auprès du médecin traitant avant de continuer.
Consultez l'unité de soins infirmiers ou les ressources de votre établissement avant de tirer d'une ligne IV ou PICC ou d'effectuer une ponction veineuse sur un bras avec une ligne IV en place. Les échantillons de sang prélevés sur une ligne IV doivent être documentés et analysés avec soin. Les concentrations de liquides et de médicaments peuvent affecter les résultats des tests de base. De plus, les échantillons de sang ne doivent pas être prélevés sur un bras avec une fistule utilisée pour les traitements de dialyse.
Le prélèvement de sang à partir des principaux vaisseaux (par exemple jugulaire) ou d'un cathéter veineux central est hors du champ de pratique d'un phlébotomiste certifié et ne doit être effectué que par un médecin ou une infirmière avancée.

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